Myeloid leukæmi

Myeloid leukæmi er en ondartet sygdom i blodet og knoglemarven, hvori der dannes et overskud af granulocytter (neutrofiler, eosinofiler og basofiler) og deres forgængere. Granulocytter er en type hvide blodlegemer og er ansvarlige for at beskytte kroppen mod infektioner. Med myeloid leukæmi ophører de med at udføre deres funktioner og fortrænger normale blodlegemer fra blod og knoglemarv, trænger gennem andre organer og forstyrrer deres arbejde.

Der er mange typer af myeloide leukæmi, der er kendetegnet ved udviklingshastigheden af ​​den patologiske proces, leukæmicellernes modenhed og ændringer i kromosomerne. Oftest skelnes to hovedtyper af sygdommen: akut myeloid leukæmi og kronisk myeloid leukæmi.

Til enhver type myeloide leukæmi anvendes en omfattende og forholdsvis langvarig behandling. Hvert år vises flere og mere effektive terapimetoder for denne type blodkræft. Prognosen for sygdommen afhænger af typen af ​​myeloide leukæmi, stadiet i sygdommen, hvor behandlingen startes, og patientens alder. Generelt er prognosen for akut myeloid sygdom gunstig, især hos børn. Ved kronisk myelogen leukæmi er prognosen værre, men med den rettidige start af behandlingen kan moderne behandlingsmetoder permanent stoppe udviklingen af ​​den patologiske proces.

Myeloid leukæmi, Ph-positiv kronisk myelogen leukæmi, granulocytisk leukæmi, myeloide leukæmi, myeloid leukæmi, myelose, myeloma, akut myeloid leukæmi, akut ikke-lymfoblastisk leukæmi, akut ikke-lymfoblastisk leukæmi hos voksne.

Childhoodacutemyeloidleukemia, adultacutemyeloidleukemia, acutemyeloidleukemia, acutemyeloblasticleukemia, akut granulocyticleukemia, acutenonlymphocyticleukemia, kronisk myeloidleukemia, kronisk granulocyticleukemia.

Akut myeloide leukæmi udvikler sig normalt hurtigt - inden for et par uger. Dets vigtigste symptomer er:

  • svaghed;
  • irritabilitet;
  • svimmelhed;
  • dyspnø;
  • hyppige infektionssygdomme;
  • feber;
  • hyppige, langvarige blødninger, svære næseblødninger, blødende tandkød;
  • blødninger i hud og slimhinder;
  • ømhed, betændelse i tandkødet;
  • tyngde i maven;
  • hævede lymfeknuder;
  • hovedpine, kvalme, opkast, kramper.

Kronisk myeloid leukæmi udvikles gradvist og gennemgår 3 stadier:

1) kronisk - symptomer er normalt fraværende;

2) progressiv - svaghed, mavesmerter vises;

3) eksplosionskrise - på dette trin fortsætter sygdommen med alle symptomer på akut myelogen leukæmi.

Generel information om sygdommen

Alle blodlegemer udvikler sig fra en enkelt stamcelle, som derefter giver anledning til myeloide og lymfoide stamceller. Lymfocytter dannes fra lymfoiden, myeloide giver anledning til forgængerne af røde blodlegemer, blodplader og myeloblaster. Det er fra myeloblasts, at granulocytter og monocytter dannes som et resultat af en kæde af successive opdelinger..

Granulocytter er en type hvide blodlegemer og kaldes det på grund af deres type - under mikroskopet viser de karakteristiske mørke granuler samt en kerne bestående af flere segmenter. Der er flere typer granulocytter - eosinofiler, basofiler og neutrofiler. Monocytter har også en segmenteret kerne, men deres granuler er lette. Granulocytter og monocytter har som hovedopgave at bekæmpe fremmedlegemer, der er skadelige for kroppen (vira, bakterier).

Ved myelooid leukæmi producerer knoglemarven en overdreven mængde patologiske granulocytter. Gradvis fortrænger de normale blodlegemer fra blodet og knoglemarven, hvilket fører til udseendet af karakteristiske symptomer. Når man undertrykker opdelingen og væksten af ​​røde blodlegemer, opstår symptomer på anæmi - blekhed, svimmelhed, svaghed - mens man undertrykker væksten af ​​blodplader - blødningsforstyrrelser, hyppig blødning. Leukæmi-celler kan invadere andre organer - leveren, milten, lymfeknuder, hjerne og rygmarv - og forårsage en krænkelse af deres funktioner og karakteristiske manifestationer. Patologiske myeloide celler kan også danne klynger i periosteum, mediastinum og organer i mave-tarmkanalen (kloromer).

Ondartet hæmatopoiesis skyldes skade på myeloide cellers DNA. Celle-DNA indeholder information om dens vækst, opdeling og død og præsenteres i cellen som kromosomer. Faktorer, der ødelægger DNA fra myeloide celler, er ikke fuldt ud forstået. De skadelige virkninger af ioniserende stråling, tidligere kemoterapi, giftige stoffer, såsom benzen, er blevet påvist. Karakteristiske ændringer i strukturen og antallet af kromosomer blev også påvist i visse typer af myeloide leukæmi.

Ved akut myelooid leukæmi observeres ofte skader på 8., 15., 16., 17. og 21. kromosomer. Et karakteristisk tegn på kronisk myelogen leukæmi er tilstedeværelsen af ​​Philadelphia-kromosomet. Det forekommer i 95% af alle tilfælde af kronisk myelogen leukæmi og dannes som et resultat af sammenføjning af 9. kromosom til 22. kromosom. Philadelphia-kromosomet aktiverer syntesen af ​​specielle tyrosinkinaseproteiner, der forstyrrer myelocytinddelingen. Som et resultat vises både modne granulocytter og sprængceller i blodet.

Akut myeloide leukæmi findes hos både voksne og børn. Med det findes et stort antal myeloblaster i blodet og knoglemarven. Ved kronisk myeloid leukæmi er myeloide celler mere modne og "specialiserede." Gennemsnitsalderen for patienter med kronisk myelogen leukæmi er 55-60 år.

Hvem er i fare?

  • Mænd.
  • Mennesker over 60 år.
  • rygere.
  • Udsat for stråling.
  • Underlagt kemoterapi eller strålebehandling for en anden form for kræft.
  • Mennesker med Downs syndrom og andre genetiske lidelser.
  • Lider af myelodysplastiske sygdomme (dette er en gruppe af kroniske sygdomme, hvor knoglemarven ikke producerer et tilstrækkeligt antal fulde blodlegemer).

Laboratorieundersøgelsesmetoder

  1. Komplet blodantal (uden antal hvide blodlegemer og ESR) med antal hvide blodlegemer. Denne undersøgelse giver lægen information om antallet, forholdet og graden af ​​modenhed af blodelementer..
    1. Hvide blodceller. Ved myeloide leukæmi kan hvide blodlegemer øges, normal eller formindskes. Leukocytformlen (forholdet mellem individuelle typer leukocytter) bestemmes ved en blodudstrygning. For at gøre dette påføres en tynd blodudstrygning på et glasglas, farvet med specielle farvestoffer og derefter undersøgt under et mikroskop. Lægen kan således ikke kun bestemme forholdet mellem leukocytter, men også identificere patologiske, umodne celler, der udadvendt adskiller sig fra normale celler. Akut leukæmi er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​specifikke indeslutninger i leukocytter - azurofile granuler og Auer-stænger. Dette er et karakteristisk træk ved myeloblasts. Ved kronisk myelogen leukæmi findes mere modne hvide blodlegemer i blodet.
    2. Blodplader, røde blodlegemer og hæmoglobin kan reduceres.
  1. Bestemmelse af niveauet af alkaliske phosphatase-neutrofiler. Dette er et specielt bakteriedræbende stof, der kun bestemmes i modne hvide blodlegemer. Ved myeloide leukæmi reduceres den, mens den med andre sygdomme, såsom infektioner, kan øges markant.
  • Flowcytometri eller immunophenotyping. Med komplekse varianter af myeloide leukæmi giver disse teknikker dig mulighed for nøjagtigt at bestemme typen af ​​ondartede celler. Ved flowcytometri måles celleparametre ved hjælp af en laserstråle. Immunophenotyping består i påvisning af proteiner, der er specifikke for forskellige typer celler på overfladen af ​​en hvid blodlegemembran.
  • Cytogenetiske undersøgelser. Til forskning tages venøst ​​blod normalt. Blodceller fixeres og farves, hvorefter en specialist under mikroskop undersøger deres karyotype - et komplet sæt kromosomer, der er identisk i alle celler i den menneskelige krop. Bruges til at påvise kromosomale abnormaliteter, der er karakteristiske for myelogen leukæmi.

Andre undersøgelsesmetoder

  • Spinalpunktion. Det udføres for at bestemme leukæmiske celler i cerebrospinalvæsken, der vasker rygmarven og hjernen. En cerebrospinalvæskeprøve udtages ved hjælp af en tynd nål, der indsættes mellem 3. og 4. lændehvirvelse efter lokalbedøvelse.
  • Røntgenbillede - kan vise hævede lymfeknuder.
  • Ultralydundersøgelse af maveorganerne. Hjælper med at registrere lever- og miltforstørrelse.
  • Kemoterapi er brug af specielle lægemidler, der ødelægger leukæmiceller eller forhindrer deres opdeling..
  • Målrettet terapi - brug af medikamenter, der har en målrettet effekt på visse typer maligne celler. De interagerer med visse proteiner på overfladen af ​​leukæmiceller og forårsager deres ødelæggelse..
  • Immunterapi - brug af medikamenter, der forbedrer responsen fra kroppens immunsystem på ondartede celler. I behandlingen af ​​leukæmi bruges oftest alpha-interferon, et specifikt protein med antiviral aktivitet..
  • Knoglemarvstransplantation - normale knoglemarvsceller transplanteres til patienten fra en passende donor. En foreløbig dosis kemo- eller strålebehandling i høje doser udføres foreløbigt for at ødelægge alle patologiske celler i kroppen..
  • Strålebehandling - ødelæggelse af leukæmiceller ved hjælp af ioniserende stråling. Det kan bruges i akut myeloide leukæmi til fuldstændigt at ødelægge leukæmiceller inden knoglemarvstransplantation..

Der er ingen specifik forebyggelse af myeloide leukæmi. For rettidig diagnose er det nødvendigt regelmæssigt at gennemgå forebyggende undersøgelser, og hvis der opstår alarmerende symptomer, skal du omgående kontakte en læge.

Hvad er CML, og hvordan man håndterer det

Onkhematolog Mikhail Fominykh om kronisk myeloide leukæmi

Mikhail Fominykh - Forsker ved det russiske forskningsinstitut for hæmatologi og transfusiologi, Skt. Petersborg. En praktiserende onkhematolog, der afsatte sin videnskabelige aktivitet til kronisk myelogen leukæmi, og i 2016 forsvarede han en afhandling om dette emne. Under diskussionen afslørede han de vigtigste symptomer på CML, talte om risikosoner og begrænsninger og forklarede også, om det er muligt at føde et sundt barn med en sådan diagnose.

Hvad er de største symptomer på CML?

Ofte er personen selv ikke særlig bekymret. Meget ofte kommer patienten til os fra en anden specialist: terapeut eller kirurg. Folk tager rutinemæssige tests, og det viser sig, at de har et øget antal hvide blodlegemer. Efter at have opdaget forhøjede hvide blodlegemer leder terapeuten eller kirurgen patienten til en hæmatolog.

Hvis vi taler om symptomer, kan det være øget træthed, sveden, umotiverede stigninger i kropstemperatur til 38 uden åbenlyse tegn på infektion, tyngde i venstre hypokondrium på grund af det faktum, at milten øges i størrelse. Hvis du overvåger dit helbred og tager tests hvert år, kan kronisk myeloide leukæmi påvises på et tidligt tidspunkt. I dag diagnosticeres 95% af tilfældene med CML i den kroniske fase og kun 5% i avancerede, avancerede. Dette er faser af acceleration og eksplosionskrise, når symptomer på tumorforgiftning begynder at manifestere.

Det mest slående symptom på den tidlige fase af CML er umotiveret vægttab inden for seks måneder. Hvis du ikke er i diæt og ikke arbejder med vægttab, men mister kilogram, og derudover er der øget svedtendens og en temperatur over 38 - er dette en lejlighed til at passe på og gå til at tage prøver.

CML i det "avancerede" stadium manifesteres ved svaghed og øget træthed på grund af anæmi, øget blødning fra tandkød eller næse og forekomsten af ​​blå mærker. I princippet er disse symptomer karakteristiske for alle hæmatologiske sygdomme, der er forbundet med knoglemarvsskade..

Hvor meget hvide blodlegemer der skal rejses til mistanke om CML?

I dag er antallet af hvide blodlegemer fra 4 til 9 pr. Ti til den niende effekt i en liter. Men du er nødt til at forstå, at disse tal afhænger af mange faktorer: tidligere infektion, kirurgi. Kun med antallet af leukocytter vil ingen sige, at du har leukæmi - under alle omstændigheder vil det være nødvendigt at foretage en yderligere undersøgelse. Hvis der forekommer øget leukocytose 10-11 en gang - er dette ikke en grund til at løbe til en hæmatolog, da dette kan være en helt normal reaktion af kroppen på en virus- eller bakterieinfektion. Men hvis leukocytose over 15 observeres inden for tre måneder, er dette en lejlighed til at konsultere en hæmatolog. Vi anbefaler, at du overvåger dine blodtællinger og foretager test mindst en gang om året for at identificere en svigt i tide og om nødvendigt starte behandlingen..

Kan nogen sige, at nogen er i fare? Er der en disponering? Påvirker økologi?

Hereditet spiller absolut ingen rolle her. Hvis forældrene havde CML, er det langt fra, at han får børn: Den arvelige teori er endnu ikke bekræftet. Det samme gælder alle andre eksisterende teorier: viral, bakteriel.

For ikke så længe siden opstod en frygtelig historie, da børn med leukæmi blev udvist fra lejligheder, fordi beboerne i huset troede, at kræft kunne overføres med luftbårne dråber. Dette er naturligvis ikke sådan: onkologiske sygdomme overføres ikke på denne måde. Hvis onkologiske sygdomme blev overført af luftbårne dråber, ville jeg og andre onkologer sandsynligvis dø: Jeg så min første onkologiske patient i mit tredje år, i de 15 års praksis, jeg har set tusinder af dem, og heldigvis er jeg i live. sund og har ingen onkologisk diagnose.

Efter at have modtaget ioniserende stråling øges risikoen: efter Chernobyl, Hiroshima og Nagasaki var der en stigning i udviklingen af ​​akut leukæmi. Dette er en bekræftet kendsgerning, men arvelighed påvirker ikke på nogen måde forekomsten af ​​leukæmi. Andre teorier er heller ikke bekræftet. Læger har desværre endnu ikke identificeret årsagen..

Du kan sige, at CML er en ulykke, som en mursten på hovedet?

Ja, det er nøjagtigt det. Jeg sidder foran dig nu, og du sidder ved dine gadgets, og inde i enhver organisme er der et vist antal mutationer lige på det tidspunkt. Dette sker, mens vi sover, spiser, går langs gaden. Så længe vores immunsystem klarer de nye mutationer, er alt godt. Når der opstår en fiasko, og systemet ophører med at klare, begynder en tumorproces at udvikle sig. I tilfælde af hæmatologiske sygdomme er en enkeltcellemutation tilstrækkelig til dette. Og det er virkelig som en mursten på hovedet. Kronisk leukæmi forekommer spontant, vi kan ikke forudsige det.

Hvordan konstrueres behandling af CML??

I den første behandlingslinie ordineres Imatinib. Hvis patienterne frem til 1999, efter diagnosen, levede i 3-4 år, kan vi i dag tale om 20-årig overlevelse. CML-patienter lever fortsat et fuldt og fredeligt liv og dør som deres kolleger af hjerte-kar-sygdom, diabetes osv. Behandling med Imatinib foregår på ambulant basis. Patienten modtager lægemidlet på apoteket, tager det derhjemme og lever generelt som en helt almindelig person. Ud over Imatinib er der anden og tredje generation af lægemidler. Og selv den fjerde gennemgår de stadig kliniske forsøg.

Kan jeg blive gravid med CML?

Ved behandling med nye medikamenter, der gennemgår kliniske forsøg, skal præventionsmidler anvendes, fordi vi endnu ikke ved, hvordan disse nye lægemidler kan påvirke fosteret. For det allerede kendte er det nødvendigt at træffe en beslutning sammen med den behandlende læge, hæmatolog og gynækolog, der udfører graviditeten. For eksempel har Ekaterina Yuryevna Chelysheva, der arbejder ved Research Center for Hematology, stor erfaring og et stort register over patienter med kronisk myelogen leukæmi, som blev gravide og fødte raske børn. Hvis situationen giver dig mulighed for sikkert at afbryde behandlingen på undfangelsestidspunktet og i det mindste første trimester, er der behov for månedlig overvågning. Hvis vi ser, at den molekylære respons går tabt, skal terapi, efter vitale indikationer, returneres.

Fuldstændig aflysning er desværre ikke så hurtig, som vi ønsker. For første generation af tyrosinkinasehæmmere - lidt længere. Med den anden generation - lidt tidligere: fra ca. tre til fem års konstant brug. Vi opnår en molekylær respons, afbryder behandlingen, og der er du. Vi fjerner begrænsningerne med hensyn til graviditet og generelt i princippet de fleste af begrænsningerne. Dette er en normal helbredet person, der er helbredet for kræft. Du kan blive gravid. Det eneste, der kræves, er konstant overvågning af hæmatologen.

Behandling med medikamenter fra anden og efterfølgende generation giver mulighed for at bevare reproduktionsfunktioner, selvom det tidligere syntes at være tull. Selv i anbefalinger til behandling af kræft anbefales det nu at diskutere deres reproduktionsplaner med patienter, og først derefter ordineres lægemidlet. I dag er der lægemidler, der ikke påvirker fertiliteten så meget, og kvinder har stadig muligheden for at blive gravid og få et sundt barn. Bevarelse af reproduktive funktioner er nu normen og et af målene i behandlingen af ​​patienter med CML. Er det ikke lykke?

Er der nogen begrænsninger, som CML pålægger, eller er de ikke? Hvordan er livet efter CML og efter CML, hvis vi opnår fuldstændig remission og stopper behandlingen med medicin?

Jeg er så rosenrød at sige, at alle vandt, alle vandt, men for at opnå dette er et tæt samarbejde mellem den behandlende læge og patienten selv nødvendigt. Eventuelle ændringer i livet skal diskuteres med den behandlende læge; beslutninger kan ikke træffes uafhængigt - kun efter konsultation med den behandlende læge.

Den eneste strenge begrænsning, der virkelig findes, er brugen af ​​grapefrugtjuice. Dette er strengt forbudt. For at forenkle påvirker grapefrugtjuice fordøjeligheden af ​​medikamenter med tyrosinkinasehæmmere, og de bliver ineffektive: det vil sige, at du tager medicinen, men den fungerer ikke som den skal. Der er også et antal medikamenter, der kan øge effekten af ​​lægemidler eller reducere det, så inden du begynder behandling med en hæmatolog, skal du rapportere alle de medikamenter, du tager konstant. Hvis varigheden af ​​indtagelse af lægemidlerne ikke overstiger en uge, påvirker dette ikke noget, men hvis behandling ordineres løbende, kan der opstå en konflikt. Dette gælder især for antihypertensive lægemidler til at normalisere blodtrykket..

Hvis vi taler om sport, kan du gradvist vende tilbage til det efter alt - størrelsen på milten, blodprøve, generel sundhed - er normaliseret. Moderat øvelse er velkommen. Vores kolleger fra USA for nylig udførte studier, der viste, at yoga, åndedrætsøvelser, qigong positivt påvirker livskvaliteten for patienter med myeloproliferative sygdomme..

Er det muligt at gå til havet, gennemgå spa-behandling?

Dette spørgsmål er ikke fuldt ud forstået. Tidligere sluttede enhver kræftdiagnose enhver fysioterapi og enhver spa-behandling. Nu er det eneste, jeg forbyder alle, og ikke kun mine patienter, men også sunde, sunde mennesker - for at undgå øget stråling fra sollys. Svøm i havet så meget som du vil, men du skal lukke dig selv for solen. Og vi taler nu ikke kun om dem, der er i remission, men også om dem, der bliver behandlet og tager medicin. Hvis du har det godt, er blodprøven normal, så havet - tak. Men den aktive sol skal undgås - dette påvirker alle uden undtagelse. Øget eksponering for sollys og ultraviolet stråling øger risikoen for at udvikle melanom. Det er bevist.

Kan CML helbredes fuldstændigt?

Kronisk myeloid leukæmi er en sygdom, som du kan leve med, og vi lærer dette. Der er skoler til diabetikere, skoler for patienter med arteriel hypertension, og nu gennemfører vi skoler for patienter med kronisk myelogen leukæmi: vi holder foredrag, konsulterer patienter, uddanner dem, så de ved mere om sygdommen end vi gør. I CML er det nødvendigt at overvåge din tilstand og tage kontroltest hver sjette måned. Globale undersøgelser pågår i øjeblikket om muligheden for fuldstændig seponering af terapi. Cirka halvdelen af ​​patienterne afbryder behandlingen. I den anden halvdel af tilfældene er vi desværre nødt til at vende tilbage til terapi i løbet af de første seks måneder, fordi der opstår et tilbagefald. Alt er meget individuelt..

Kronisk myeloid leukæmi hos børn

Alt iLive-indhold kontrolleres af medicinske eksperter for at sikre den bedst mulige nøjagtighed og konsistens med fakta..

Vi har strenge regler for valg af informationskilder, og vi henviser kun til velrenommerede websteder, akademiske forskningsinstitutter og om muligt beviset medicinsk forskning. Bemærk, at numrene i parentes ([1], [2] osv.) Er interaktive links til sådanne undersøgelser..

Hvis du mener, at noget af vores materialer er unøjagtige, forældede eller på anden måde tvivlsomme, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.

Kronisk myeloid leukæmi hos børn (XML) er en form for kronisk leukæmi, der er kendetegnet ved forøget og ureguleret klonal proliferation af myeloide celler i knoglemarven, der manifesteres ved dannelsen af ​​en tumor bestående af modne granulocytter og deres forgængere i den kroniske fase.

Sygdommen er forbundet med dannelsen af ​​det såkaldte Philadelphia-kromosom - translokation t (9; 22), med dannelsen af ​​det kimære gen BCR / ABL.

Kronisk myeloid leukæmi hos et barn blev beskrevet i begyndelsen af ​​XIX århundrede. den første blandt andre onkohematologiske sygdomme. I midten af ​​det XX århundrede. CML blev den første onkologiske sygdom, hvor det molekylære grundlag for patogenese blev decrypteret, og i slutningen af ​​det 20. århundrede. - en af ​​de første, som den såkaldte punkt (målrettet) terapi blev udviklet til, når lægemidlet selektivt virker på et molekylært mål i tumorcellen, der starter processerne med ukontrolleret reproduktion.

ICD-10-kode

Epidemiologi for kronisk myelogen leukæmi hos børn

Kronisk myelogen leukæmi er almindelig i alle aldersgrupper, men den er mest almindelig hos ældre børn og voksne. Hyppigst i alderen 50-60 år. Forekomsten på 1-2 pr. 100.000 befolkning om året, oftere er mænd syge end kvinder. Hos børn er forekomsten af ​​CML 0,1-0,5 pr. 100 000 børn, 3-5% af alle former for leukæmi. Mere almindeligt hos børn over 10 år.

Forekomsten af ​​kronisk myelogen leukæmi er 0,12 pr. 100.000 børn pr. År, dvs. kronisk myelogen leukæmi er 3% af al leukæmi hos børn.

Årsager til kronisk myelogen leukæmi hos børn

Årsagen til kronisk myeloide leukæmi hos børn er ukendt. Den eneste beskrevne CML-risikofaktor er ioniserende stråling. F.eks. Bemærkes en stigning i forekomsten af ​​CML hos mennesker, der overlevede atombomben på Hiroshima og Nagasaki i 1945, samt hos patienter med spondylitis, der modtog strålebehandling.

Hvordan udvikles kronisk myeloide leukæmi hos børn?

Kronisk myeloid leukæmi hos børn er den første onkologiske sygdom, hvor en genetisk nedbrydning, kendt som Philadelphia-kromosomet, er blevet påvist. Denne afvigelse fik sit navn på åbningsstedet - byen Philadelphia, USA, hvor det i 1960 først blev set og beskrevet af Peter Nowell (University of Pennsylvania) og David Hungerford (Fox Chase Cancer Center).

Som et resultat af denne translokation er dele af kromosomer 9 og 22 forbundet. Samtidig er en del af BCR-genet fra kromosom 22 forbundet med tyrosinkinase (ABL) -genet i kromosom 9. Der dannes et unormalt BCR / ABL-gen, hvis produkt er en unormal tyrosinkinase - et protein med en molekylvægt på 210 kDa (betegnet som p210). Dette protein aktiverer en kompleks kaskade af enzymer, der kontrollerer cellecyklussen, hvorved celledelingen accelereres og hæmmer DNA-genvindings- (reparations) processer. Dette fører til ustabilitet i cellegenomet, hvilket gør det modtageligt for yderligere mutationer..

Symptomer på kronisk myelogen leukæmi hos børn

Symptomer på kronisk myeloide leukæmi hos børn er forskellige afhængigt af den sygdomsfase, hvor patienten er. Den kroniske fase er asymptomatisk i lang tid. Dets eneste manifestation kan være en forstørrelse af milten. Diagnosen i denne periode kan stilles ved hjælp af en generel blodprøve. Patienter har svaghed, øget træthed, smerter og en følelse af tyngde i venstre hypokondrium, især intensiveret efter at have spist. Nogle gange er der åndenød forbundet med et fald i lungeudflugt, som er begrænset til en stor milt. En stigning i leveren i den kroniske fase af CML er sekundær med en stigning i milten og observeres ikke hos alle patienter.

Accelerationsfasen (acceleration, progression af sygdommen) er klinisk lidt forskellig fra den kroniske fase. Miltens volumen øges hurtigt. Klinisk kan basofili i blodet manifesteres ved reaktioner forbundet med frigivelse af histamin (kløe, feber, løs afføring). Denne fase er kendetegnet ved periodiske stigninger i kropstemperatur, en tendens til infektionssygdomme. Knogesmerter i led og led kan forekomme i slutningen af ​​fasen..

Sprængningskrisen (terminal, eksplosionsfase) svarer i kliniske manifestationer til akut leukæmi. Et udtalt russyndrom udvikler sig. Anemisk syndrom er forbundet med utilstrækkelig erythropoiesis. Hæmorragisk syndrom forårsaget af trombocytopeni manifesteres ved blødning i mikrosirkulerende (petechial-plettet) type - multiple petechiae, ecchymoser og blødning fra slimhinderne. Hyperplastisk syndrom manifesterer sig i form af en stigning i leveren og milten, sprængning af infektion i forskellige organer og væv, lymfadenopati og knoglesmerter. Sammenlignet med en forstørret milt observeres leverforstørrelse kun i CML under eksplosionskrisen, og i tidligere perioder overskrider milten altid levervolumen. Derfor kan leverforstørrelse være et af de skadelige symptomer på sygdommen..

Ung type kronisk myelogen leukæmi

Det forekommer normalt hos børn op til 2-3 år og er kendetegnet ved en kombination af anemisk, hæmoragisk, berusende, proliferative syndromer. I anamnese og ofte endda ved optagelse i klinikken bemærkes eksematiske udslæt. Blodprøver viser forskellige grader af anæmi (med en tendens til makrocytose), trombocytopeni, en stigning i ESR og leukocytose med et skarpt skift op til myeloblaster (fra 2 til 50% eller mere) med tilstedeværelse af alle overgangsformer (promyelocytter, myelocytter, unge, stikk) svær monocytose. Leukocytose varierer normalt fra 25 til 80 x 10 / L. I knoglemarven - øget cellularitet, hæmning af den megakaryocytiske kim; procentdelen af ​​eksplosionsceller er lille og svarer til den i det perifere blod, men de har alle tegn på anaplasi. De karakteristiske laboratorietegn i ungform er også fraværet af Ph'-kromosomet i knoglemarvcellekulturen, et højt niveau af føtal hæmoglobin (30-70%), der adskiller denne form fra den voksne type myeloide leukæmi hos børn. Hos nogle børn afsløres fraværet af et af det 7. kromosompar.

Voksen type kronisk myelogen leukæmi

Nogle gange diagnosticeres det under rutinemæssige undersøgelser, under blodprøver hos børn i skolealderen, dvs. sygdommen udvikler sig gradvist. Den voksne type kronisk myelogen leukæmi er dobbelt så almindelig som yngel. Det antages, at ca. 40% af patienterne med kronisk myelogen leukæmi på diagnosetidspunktet ikke har nogen kliniske symptomer, og diagnosen foretager de kun hæmatologisk. Hos 20% af patienterne observeres hepatosplenomegali hos 54% - kun splenomegali. Undertiden begynder kronisk myelogen leukæmi med vægttab, svaghed, feber, kulderystelser. Der er tre faser af kronisk myeloide leukæmi;

  1. langsom, kronisk (varer ca. 3 år);
  2. acceleration (varer ca. 1-1,5 år), men med passende behandling kan sygdommen returneres til den kroniske fase;
  3. endelig (terminal forværring, den hurtige accelerationsfase, der varer 3-6 måneder og slutter normalt med død).

Under accelerationen af ​​det udvidede kliniske og hæmatologiske billede af sygdommen bemærkes normalt generel utilpasse, øget træthed, svaghed, en forstørret mave, smerter i venstre hypokondrium og ømhed, når man tapper knogler. Milten er normalt meget stor. Hepatomegali er mindre udtalt. Lymfadenopati er normalt minimal. Blodprøver viser mild anæmi, normal eller forhøjet blodpladetælling og hyperleukocytose (normalt mere end 100 x 10 9 / L). Leukocytformlen domineres af promyelocytter, myelocytter, men der er både myeloblaster (ca. 5-10%), og metamyelocytter, stab og segmenterede former, dvs. der er ingen leukæmisk spalte. Mange former for den eosinofile og basofile serie, lymfopeni, ESR øges. I knoglemarven er der på baggrund af forøget cellularitet en lille stigning i eksplosionselementer, en udtalt metamyelocytisk og myelocytisk reaktion. Ved karyotipering finder 95% af patienterne et yderligere lille kromosom i gruppen af ​​det 22. par - det såkaldte Philadelphia-kromosom (Ph'-kromosom) - resultatet af en afbalanceret translokation af materiale mellem 9. og 22. kromosom. Med denne translokation forekommer protooncogenoverførsel, det er dette gen, der forårsager udvikling af kronisk myelogen leukæmi. Ph'chromosome findes hos 5% af børn med akut lymfoblastisk leukæmi og 2% med AML.

Den terminale forværring af kronisk myelogen leukæmi forløber som en akut eksplosionskrise med hæmoragisk syndrom og beruselse: grå-jordagtig farve i huden, generaliseret lymfadenopati, knogleskader, hypertermi, ikke altid forbundet med infektion.

Klassificering af kronisk myelogen leukæmi

I henhold til den moderne klassificering, der blev vedtaget af Verdenssundhedsorganisationen i 2001, er kronisk myelogen leukæmi hos børn inkluderet i gruppen af ​​kroniske myeloproliferative sygdomme (CMD), som også inkluderer ekstremt sjælden kronisk neutrofil leukæmi hos børn, hypereosinofil syndrom (kronisk eosinofil leukæmi), ægte polycythæmi, essentiel thrombocythemia, kronisk idiopatisk myelofibrosis og uklassificeret CMP. Dette er klonale (tumor) sygdomme, hvor tumorsubstratet består af modne, differentierede, funktionelt aktive celler af myeloid oprindelse. Der er ingen tegn på dysplasi, hæmatopoiesis (anæmi, trombocytopeni, leukopeni). De vigtigste manifestationer af sygdommen er hovedsageligt forbundet med hyperplastisk syndrom (hepatosplenomegaly, tumororganinfiltration), en stigning i antallet af celler (afhængigt af variant af ChMP) i den generelle analyse af blod (røde blodlegemer, blodplader, neutrofiler, eosinofiler).

Hovedkarakteristika for alle CMPD'er er et kronisk forløb, hvis varighed i begge tilfælde ikke kan bestemmes. I fremtiden kan sygdommen udvikle sig, der er symptomer på hæmatopoiesisdysplasi i en eller flere spirer. Modningen af ​​blodlegemer forstyrres, nye mutationer vises, nye umodne tumorkloner, hvilket fører til en gradvis omdannelse af CMD til myelodysplastisk syndrom og derefter til akut leukæmi. Måske et mere "godartet" forløb med erstatning af knoglemarven med bindevæv (myelofibrosis) og myeloid miltmetaplasi.

Mekanismerne til udvikling af kronisk myelogen leukæmi hos børn er godt forstået. Under CML skelnes der mellem tre faser:

  • kronisk fase;
  • accelerationsfase;
  • eksplosionskrise.

Den kroniske fase har alle tegn på CMP. Hyperplasi af granulocytopoiesis og megakaryocytopoiesis i knoglemarven manifesteres ved ændringer i den generelle analyse af blod i form af leukocytose med et skift til venstre ledsaget af trombocytose. I det kliniske billede er en forstørrelse af milten mest karakteristisk i denne periode..

Kriterierne for overgangen til accelerationsfasen er:

  • udseendet i den generelle blodprøve af eksplosionsceller> 10%, men 20%;
  • antallet af basofiler i den generelle blodprøve> 20%;
  • et fald i blodpladetallet på mindre end 100.000 / μl, ikke forbundet med terapi;
  • en stigning i miltens størrelse med 50% i 4 uger;
  • yderligere kromosomafvigelser (såsom 2. Philadelphia-kromosom, forsvinden af ​​Y-kromosomet, trisomi 8, isochromosom 17 osv.).

Kriterierne for overgangen til sprængkrisen er:

  • antallet af sprængceller i den generelle analyse af blod og / eller i knoglemarven overstiger 30%;
  • sprængning af organer og væv uden for knoglemarven, leveren, milten eller lymfeknuder.

Diagnose af kronisk myelogen leukæmi hos børn

I de fleste tilfælde kan man mistænke for kronisk myelogen leukæmi hos børn på grundlag af en generel blodprøve. Anamnese og kliniske manifestationer er som regel ikke særlig specifikke. Den største opmærksomhed under undersøgelsen bør gives til vurdering af milten og leverens størrelse. Ændringer i den generelle analyse af blod med CML er forskellige i forskellige perioder af sygdomsforløbet.

I en biokemisk blodprøve bestemmes lactatdehydrogenaseaktivitet, urinsyre, elektrolytniveauer. Disse indikatorer er nødvendige for at vurdere intensiteten af ​​cellefaldsprocesser - en integreret komponent i enhver tumorproces. Indikatorerne for resterende nitrogen vurderes - urinstof- og kreatininniveauer samt leverenzymaktivitet (AlAT, AsAT, gamma-GTP, alkalisk phosphatase), indholdet af direkte og indirekte bilirubin.

For at stille en endelig diagnose af kronisk myelogen leukæmi hos børn er der behov for knoglemarvsundersøgelser - punkteringsbiopsi og trepanobiopsy. Materiale taget under punktering underkastes cytologiske og genetiske undersøgelser..

I myelogrammet (cytologisk analyse af knoglemarven) afsløres i den kroniske fase hyperplasi af granulocytisk og megakaryocytisk hematopoiesis. I accelerationsfasen bemærkes en stigning i indholdet af umodne former, udseendet af sprængninger, hvis antal ikke overstiger 30%. Billedet af knoglemarven under eksplosionskrisen ligner billedet ved akut leukæmi.

En genetisk undersøgelse af knoglemarven bør omfatte karyotyping (standard cytogenetisk forskning), der producerer en morfologisk vurdering af kromosomer i metafasekerner. Desuden kan man ikke kun bekræfte diagnosen ved at påvise Philadelphia-kromosom 1 (9; 22), men også yderligere afvigelser, der betragtes som et kriterium for overgangen til sygdommen fra den kroniske fase til accelerationsfasen.

Derudover udføres en molekylær genetisk undersøgelse ved anvendelse af in situ hybridisering (FISH) og en multiplex-polymerasekædereaktion, ikke kun det BCR / ABL kimære gen kan detekteres, hvilket bekræfter diagnosen af ​​CML, men også forskellige splejsningsmuligheder kan bestemmes (de molekylære træk ved BCR / ABL-genet er specifikke punkter, hvor fusion af kromosomer 9 og 22).

Sammen med en punkteringsbiopsi til diagnose af CML er en knoglemarvs-trepanobiopsy nødvendig, efterfulgt af en histologisk undersøgelse af biopsien. Dette giver dig mulighed for at evaluere knoglemarvscellularitet og graden af ​​fibrose, identificere mulige tegn på dysplasi, som kan være tidlige tegn på transformation.

Bestemmelsen af ​​antigener i det vigtigste histokompatibilitetskompleks (HLA-typning) hos en patient og hans familiemedlemmer (søskende og forældre) udføres blandt de primære diagnostiske foranstaltninger til bestemmelse af en potentiel hæmatopoietisk stamcelledonor.

Blandt de nødvendige undersøgelser i CML er også en ultralydundersøgelse af bughulen og retroperitoneal plads, elektrokardiografi, røntgenbillede af brystet.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af CML udføres med neutrofile leukemoidreaktioner, som ofte findes hos patienter med svære bakterieinfektioner. I modsætning til CML stiger niveauet af basofile aldrig i den akutte fase af betændelse, leukocytose er mindre udtalt. Derudover er en forstørret milt ikke karakteristisk for patienter med leukæmoidreaktioner. Til den differentielle diagnose af myeloproliferativ sygdom og neutrofil ph-leukemoid reaktion i de mest komplekse kontroversielle tilfælde anbefales det at bestemme alkalisk phosphatase i neutrofiler (påvist med en leukemoid reaktion).

Den endelige konklusion om tilstedeværelse eller fravær af CML i en patient kan gøres på grundlag af en genetisk undersøgelse, der bestemmer tilstedeværelsen af ​​Philadelphia-kromosomet og BCR / ABL-genet.

Differentialdiagnose af CML med anden CMD udføres hos voksne. På grund af den casuistiske sjældenhed hos andre ChMP'er i den pædiatriske population, er CML kun differentieret med juvenil myelomonocytisk leukæmi (SML). Dette er en temmelig sjælden sygdom (hyppighed 1,3 pr. 1.000.000 børn om året, eller 2-3% af børneleukæmi). Det forekommer hos børn fra 0 til 14 år gamle (i 75% af tilfældene - op til 3 år). Som med CML forekommer ukontrolleret spredning af granulocytkim, hepatosplenomegali udvikler sig.

I russisk litteratur blev UMML indtil for nylig betragtet som en variant af CML. UMML adskiller sig imidlertid i et fundamentalt anderledes, ondartet forløb, ustabilitet til CML-terapi og en ekstremt ugunstig prognose. I 2001 udpegede WHO-klassificeringen JUMM som en speciel gruppe af myeloproliferative / myelodysplastiske sygdomme, for hvilke der sammen med den ukontrollerede spredning af celler af myeloid oprindelse er tegn på dysplasi - defekter i differentiering af knoglemarvsceller. I modsætning til CML mangler UMLL Philadelphia-kromosomet (eller BCR / ABL-genet). Monocytose i det perifere blod (mere end 1x109 / l) er karakteristisk for UMLL. Antallet af sprængninger i knoglemarven med JUMF mindre end 20%. To eller flere af de følgende kriterier er også nødvendige for at bekræfte diagnosen UMML: en stigning i niveauet af føtal hæmoglobin, tilstedeværelsen af ​​umodne granulocytter i det perifere blod, leukocytose større end 10x10 9 / l, påvisning af kromosomale afvigelser (oftest monosomi 7), overfølsomhed af myeloid forstadie-stimulerende faktorer GM-CSF) in vitro.

Hvad du skal undersøge?

Hvilke tests er nødvendige?

Hvem man skal kontakte?

Behandling af kronisk myeloide leukæmi hos børn

Principperne for diæt og regime, organisering af pleje af patienter er de samme som ved akut leukæmi. Splenektomi er ikke indikeret. I eksplosionskriser udføres behandlingen i henhold til behandlingsprogrammerne for akut myeloide leukæmi. Den unge mulighed er meget mere modstandsdygtig over for terapi, og dens behandlingsplan er ikke udarbejdet. Foreskriv behandling i henhold til ordningerne med VAMP, CAMP osv..

De første forsøg på at behandle kronisk myelogen leukæmi hos børn blev foretaget tilbage i det 19. århundrede. Den eneste medicin var derefter arsen, hvor det var muligt at reducere tumoren kort, reducere miltens størrelse og reducere leukocytose. I det XX århundrede. de vigtigste lægemidler til behandling af CML var hydroxyurea, cytarabin, myelosan, interferon. Med deres hjælp var det muligt at opnå ikke kun hæmatologisk (fravær af kliniske symptomer og tegn på sygdommen i den generelle analyse af blod og knoglemarv), men også cytogenetisk (fravær af BCR / ABL-mutationer) remissioner. Remissionerne var imidlertid kortvarige, og forsvinden af ​​det mutante gen blev bemærket i en lille procentdel af tilfældene. Hovedmålet med en sådan terapi var at overføre fra accelerationsfasen til den kroniske fase, øge varigheden af ​​den kroniske fase og forhindre udviklingen af ​​sygdommen.

Introduktionen til praksis med metoden til allogen hematopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) har gjort det muligt at opnå betydelig succes i behandlingen af ​​CML. Det blev vist, at HSC'er fra en HLA-kompatibel søskendonor (bror eller søster) i begyndelsen af ​​den kroniske fase af sygdommen kan helbredes hos 87% af børnene. Resultaterne er lidt dårligere for HSCT fra en ikke-beslægtet og (eller) HLA-inkompatibel donor, under behandling i accelerations- eller eksplosionskrisen, samt i de senere stadier fra diagnosetidspunktet og under konservativ behandling.

HSCT-metoden tillader ikke kun at erstatte patientens hæmatopoietiske system med et sundt system, men også for at forhindre gentagelse af sygdommen ved at bruge aktiveringen af ​​antitumorimmunitet, baseret på det immunologiske fænomen transplantation-mod-leukæmi. Det skal dog bemærkes, at fordelene ved at bruge denne metode bør svare til risikoen for komplikationer ved selve HSCT-proceduren, hvilket ofte fører til død.

Nye muligheder i behandlingen af ​​CML dukkede op efter introduktion i begyndelsen af ​​det XXI århundrede. i klinisk praksis af BCR / ABL-tyrosinkinaseinhibitorer, hvoraf den første (og hidtil den eneste i Rusland) er imatinib (glivec). I modsætning til medikamenter til konservativ behandling, som blev valgt empirisk, anvendes i dette tilfælde en molekylær virkningsmekanisme, der er rettet mod et nøglebånd i patogenesen af ​​sygdommen, patologisk BCR / ABL-tyrosinkinase. Det er dette enzym, der genkendes som et underlag i det kimære gen BCR / ABL; det udløser processerne med ukontrolleret celledeling og en funktionsfejl i DNA-reparationssystemet. Denne tilgang til behandling af kræft kaldes punkt (målrettet) terapi..

Behandling af kronisk myelogen leukæmi hos børn med imatinib gør det muligt for de fleste patienter at opnå en stabil komplet hæmatologisk og cytogenetisk respons. Over tid udvikler nogle patienter imidlertid resistens over for lægemidlet, hvilket fører til hurtig udvikling af sygdommen. For at overvinde imatinibresistens i den nærmeste fremtid vil det være muligt at bruge andre tyrosinkinaseinhibitorer (dasatinib nilotinib osv.), Som i øjeblikket er i stadiet af kliniske forsøg. Der udvikles også medikamenter med andre molekylære mål i patogenesen af ​​CML, som vil gøre det muligt i fremtiden at gøre CML-terapi multidirektional. I 2005 blev de første opmuntrende data om vaccination med en speciel vaccine, der var aktive mod BCR / ABL, offentliggjort..

Selvom det for nogle voksne patienter blev besluttet at opgive HSCT til fordel for behandling med tyrosinkinasehæmmere, er børn ikke børn til sidst løst på grund af den tidsbegrænsede effekt af imatinib. Multicenterundersøgelser, der i øjeblikket udføres, giver mulighed for at afklare HSCT- og tyrosinkinaseinhibitorers rolle samt andre traditionelle lægemidler til behandling af CML (interferon, hydroxyurea osv.) Hos børn..

Behandling af patienter i den kroniske fase og accelerationsfasen adskiller sig hovedsageligt i doserne af de anvendte lægemidler. I sprængningskrisen, når sygdommen ligner billedet af akut leukæmi, udføres højdosis polykemoterapi ved hjælp af behandlingsregimet for akut lymfoblastisk leukæmi eller akut ikke-lymfoblastisk leukæmi (afhængigt af den herskende blastcelleklon). Verdenserfaring viser, at der i fasen med acceleration eller eksplosionskrise efter forudgående konservativ behandling ikke er noget alternativ til HSCT. På trods af det faktum, at HSCT i disse perioder af sygdomsforløbet giver en markant mindre effekt sammenlignet med resultaterne af dens anvendelse i den kroniske fase af CML.

Kronisk myeloid leukæmi

RCHR (Republikansk Center for Sundhedsudvikling af Republikken Kasakhstans Ministerium for Sundhed)
Version: Kliniske protokoller fra Ministeriet for Sundhed i Republikken Kasakhstan - 2018

generel information

Kort beskrivelse

godkendt
Den Blandede Kommission for Kvaliteten af ​​Medicinske Tjenester
Republikken Kasakhstans sundhedsministerium
dateret 3. oktober 2019
Protokol nr. 74

Kronisk myeloid leukæmi (CML) er en klonal myeloproliferativ sygdom, der udvikler sig som et resultat af ondartet transformation i tidlige hæmatopoietiske progenitorer. Den cytogenetiske markør for CML er den erhvervede kromosomtranslokation t (9; 22), der kaldes Philadelphia-kromosomet (Ph +). Identifikation af Ph`-kromosomet forekommer som et resultat af udveksling af genetisk materiale mellem kromosomer 9 og 22 t (9; 22). Som et resultat af overførslen af ​​genetisk materiale fra kromosom 9 til 22, dannes BCR-ABL1-fusionsgen på det.

Kronisk myeloid leukæmi (CML) tegner sig for 15% af det samlede antal leukæmi hos voksne. Den gennemsnitlige alder ved sygdommens begyndelse er 67 år; CML findes dog i alle aldersgrupper (SEER-statistik).

ICD-10-kode (r):

ICD-10
KodenTitel
C 92.1Kronisk myeloid leukæmi, BCR-ABL1 - positiv


Protokoludvikling / revisionsdato: 2015 (revision 2018)

Forkortelser anvendt i protokollen:

ALT-alaninaminotransferase
AST-aspartataminotransferase
alloTKM-allogen knoglemarvstransplantation
bf-sprængfase
BMO-stort molekylært respons
GSK-hæmatopoietiske stamceller
GGTP-gamma glutamyl transpeptidase
Mad-enhed
ITK-tyrosinkinaseinhibitorer
HVIS EN-enzymimmunanalyse
IFT-immunofænotypebestemmelse
KP-klinisk protokol
CT-CT-scanning
LDH-lactatdehydrogenase
ml-milliliter
MIG-international enhed
mg-milligram
ICD-international klassificering af sygdomme
jab-generel blodanalyse
OBP-maveorganer
PCT-polykemoterapi
PCR-polymerasekædereaktion
PGO-komplet hæmatologisk respons
PMO-komplet molekylær respons
RCT-randomiseret klinisk forsøg
SDH-standard cytogenetisk undersøgelse
tKM-knoglemarvstransplantation
UD-bevisniveau
Ultralydscanning-ultralydsprocedure
EKG-elektrokardiogram
F-accelerationsfase
HF-kronisk fase
CML-kronisk myeloide leukæmi
CO-cytogenetisk respons
BCR / ABL-protein med forøget tyrosinkinaseaktivitet, genprodukt BCR / ABL
EBMT-Europæisk gruppe for blod og marrow
ELN-European Leukemia Organization
ESMO-European Society of Medical Oncology
Nccn-US National Cancer Network
Ph+-celler indeholdende Philadelphia-kromosomet
Fisk-fluorescenshybridisering


Protokolbrugere: praktiserende læger, terapeuter, onkologer, hæmatologer.

Patientkategori: Voksne, gravid.

Evidensniveau skala [1]:

OGMeta-analyse af høj kvalitet, systematisk gennemgang af RCT'er eller storskala RCT'er med en meget lav sandsynlighed (++) for systematisk fejl, hvis resultater kan spredes til den tilsvarende population.
Systematiske kohort- eller casekontrolundersøgelser i høj kvalitet (++) eller kohort- eller case-kontrol i høj kvalitet med en meget lav risiko for systematisk fejl eller RCT'er med en lav (+) risiko for systematisk fejl, hvis resultater kan spredes til den tilsvarende population.
MEDEn kohort- eller case-control-undersøgelse eller en kontrolleret undersøgelse uden randomisering med en lav risiko for bias (+). Resultater, der kan distribueres til den tilsvarende population eller RCT'er med en meget lav eller lav risiko for systematisk fejl (++ eller +), hvis resultater ikke kan distribueres direkte til den tilsvarende population.
DBeskrivelse af en række sager eller ukontrolleret forskning eller ekspertudtalelse.
GCPBedste klinisk praksis.

- Professionelle medicinske guider. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftaler

Download appen til ANDROID

- Professionelle medicinske guider

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftaler

Download appen til ANDROID

Klassifikation

Klassificering [2-7]
Under CML skelnes der mellem 3 faser: kronisk, overgangsperiode (accelerationsfase) og terminal fase (sprængtransformation eller eksplosionskrise). [2-5] Kriterierne for faser med acceleration og eksplosionskrise er vist i tabellen.

CML-faser i henhold til ELN-klassificeringen [6]:

CML-faseELN klassificering
KroniskFraværet af tegn på en accelerationsfase og eksplosionskrise
Acceleration15-29% af eksplosionsceller i perifert blod og / eller knoglemarv; summen af ​​sprængninger og promyelocytter ≥30% (mens sprængninger
SprængningskriseTilstedeværelse i det perifere blod eller knoglemarv af ≥30% af eksplosionsceller; udseendet af ekstramedulære infiltrater af sprængceller

Stratificering af patienter efter risikogrupper ELN 2017.
CML-risikogruppe er et koncept, der kun kan anvendes på den kroniske fase (HF) af CML. En risikogruppe med denne fase vurderes kun på diagnosetidspunktet for sygdommen, før behandlingen påbegyndes. Det beregnes på baggrund af prognostisk signifikante karakteristika: lav, mellemliggende, høj risiko (UD - A).
Tabel 3.

vægtBeregningsformelRisikogruppeSlutpunkt
Eutos7 × antallet af basofiler (%) + 4 × størrelsen på milten * (cm)Lav (Komplet cytogenetisk respons
euro0,66666 × alder (0 ved 50 år /) +0,0420 × miltstørrelse (cm) +0,0584 × eksplosionsceller (%) +0,0413 × antal eosinofiler (%) +0,2039 × antal basofiler (0- ved 3) +1,0956 × blodpladetælling (0 - ved 1500 × 109 / l) × 1000Lav (≤ 87)
Mellemprodukt (781-1480)
Høj (≥1481)
Overlevelse
ELT'er0,0025 × (alder / 10) 3 +0,0615 × dimensioner af milten * (cm) +0,1052 × antal eksplosionsceller (%) + 0,4104 × antal blodplader × 109 / l / 1000-0,5Lav (≤ 1,5680)
Mellemprodukt (> 1.5680, men ≤ 2.2185)
Høj (> 2.218)
CML-specifik overlevelse

Diagnosticering

DIAGNOSTISKE METODER, ANVENDELSER OG PROCEDURER [8-12]

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese - efterhånden som den leukæmiske klon vokser, undertrykkelse af normal hæmatopoiesis, vækst af hepato- og splenomegali, forekommer ikke-specifikke kliniske symptomer, der består af flere syndromer:

  • tumorintoksikationssyndrom (vægttab, svedtendens, lav kvalitet feber);
  • tumorproliferationssyndrom (smerter og følelse af tyngde i venstre side med splenomegaly);
  • anemisk syndrom (generel svaghed, åndenød, nedsat træningstolerance, blekhed i hud og slimhinder, takykardi);
  • trombotiske komplikationer af hypertrombocytose og hæmoragisk syndrom på grund af trombocytopeni er mest karakteristiske for FA og CD [8.9].

Fysisk undersøgelse: tegn på proliferativt syndrom (splenomegaly), undertiden hepatomegali og hævede lymfeknuder. Ellers er manifestationerne ikke særlig specifikke og inkluderer symptomer forbundet med anæmi og thrombocytose..

Laboratorieundersøgelser:

  • KLA med et antal hvide blodlegemer og blodplader;
  • B / x blodprøve (total og direkte bilirubin, ALT, AST, LDH, urinsyre, urinstof, creatinin, totalprotein, albumin, alkalisk phosphatase, elektrolytter, amylase, glucose);
  • Cytologisk undersøgelse af knoglemarven (myelogram) - for at bestemme sygdommens fase;
  • Genetiske undersøgelser:
  • En standard cytogenetisk undersøgelse af knoglemarv (bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​Ph-kromosomer) er i begyndelsen af ​​sygdommen, og indtil der opnås en fuldstændig cytogenetisk respons (PCO - Ph + 0%).
  • Hvis en standard cytogenetisk undersøgelse (SDH) ikke er informativ (ingen mitose, dårlig materialekvalitet), vises en knoglemarvsundersøgelse ved anvendelse af fluorescens i sity-hybridisering (FISH): påvisning af det kimære gen BCR-ABL1
  • I fravær af Ph-kromosomer (opnåelse af PCO) og tilstedeværelsen af ​​kliniske og hæmatologiske tegn på CML, er knoglemarvsundersøgelse ved hjælp af FISH-metoden indikeret for at identificere “kryptiske” (skjulte) eller variant-translokationer, der ikke kan påvises ved SDH og overvåge den store molekylære respons (BMO) af BCR-ABL1 eller molekylær genetisk undersøgelse af perifert blod: bestemmelse af ekspressionen af ​​det kimære transkript BCR-ABL1 p210 ved hjælp af metoden til kvalitativ og kvantitativ polymerasekædereaktion, hvis muligt i sygdomsindtræden.
  • I fravær af et typisk BCR-ABL1 p210-transkript, er definitionen af ​​sjældne BCR-ABL1-transkripter (p190, p230) og andre vist ved metoden til kvalitativ og kvantitativ PCR.

Instrumental forskning:
  • Ultralydundersøgelse af maveorganerne: lever, milt, størrelse af perifere lymfeknuder.

Indikationer for høring af snævre specialister:
  • lægekonsultation om endovaskulær diagnostik og behandling - installation af et centralt venekateter fra perifer adgang (PICC);
  • konsultation af en gastroenterolog / hepatolog - til diagnose og behandling af mave-tarmsygdomme;
  • gynækologkonsultation - graviditet, metrorrhagia, menorrhagia, konsultation om udnævnelse af kombinerede orale antikonceptionsmidler;
  • dermatovenerolog-konsultation - hudsyndrom;
  • konsultation af infektionssygdomme - mistanke om virusinfektioner;
  • kardiologkonsultation - ukontrolleret hypertension, kronisk hjertesvigt, hjerterytme og ledningsforstyrrelser, angina pectoris;
  • konsultation af en klinisk farmakolog - til udnævnelse af rationel ledsagende terapi;
  • neurologkonsultation - neurologisk underskud;
  • neurokirurg konsultation - akut cerebrovaskulær ulykke, dislokationssyndrom;
  • konsultation af en nefolog (efferentolog) - nyresvigt;
  • Onkologkonsultation - mistanke om faste tumorer;
  • konsultation med en otorhinolaryngolog - til diagnose og behandling af inflammatoriske sygdomme i paranasale bihuler og mellemøret;
  • konsultation af øjenlæge - synshandicap, inflammatoriske sygdomme i øjet og vedhæng;
  • konsultation af proktolog - anal fissure, paraproctitis;
  • psykiatrisk konsultation - psykoser;
  • psykologkonsultation - depression, anoreksi osv.;
  • konsultation af en genoplivning - behandling af alvorlig sepsis, septisk chok, akut lungeskadesyndrom med differentieringssyndrom og terminale tilstande, installation af centrale venekateter;
  • konsultation af en reumatolog - reumatologisk patologi;
  • tandkonsultation - sanitet af mundhulen;
  • konsultation af en thoraxkirurg - exudativ pleurisy, pneumothorax, lungesygomykose;
  • konsultation af en transfusiolog - til valg af transfusionsmedier med en positiv indirekte antiglobulintest, transfusionseffektivitet, akut massivt blodtab;
  • konsultation af en urolog - infektiøse og inflammatoriske sygdomme i urinsystemet, ICD, akut urinretention;
  • TB-konsultation - mistanke om tuberkulose;
  • kirurgisk konsultation - kirurgiske komplikationer (infektiøs, hæmoragisk);
  • konsultation af maxillofacial kirurg - infektiøse og inflammatoriske sygdomme i tandprotesen.

Diagnostiske kriterier for diagnose [10-12]:
  • Tilstedeværelsen af ​​Philadelphia-kromosomet (afbalanceret translokation t (9; 22) (q34; q11) ifølge en standard cytogenetisk undersøgelse af knoglemarv3;
  • Tilstedeværelsen af ​​BCR-ABL1-genet i knoglemarv eller perifere blodceller ifølge molekylærgenetiske metoder (FISH, realtids-polymerasekædereaktion);
  • Myeloproliferativt syndrom - neutrofil leukocytose med venstre skifte til sprængninger (op til 10%) med tilstedeværelsen af ​​alle overgangsformer (der er ingen "leukæmisk svigt"), basofil-eosinofil tilknytning, i nogle tilfælde thrombocytose, i myelogram - knoglemarvs hypercellulær, erythromisk hyperplasi, (hos 50% af patienterne i den tidlige kroniske fase).

Hyppigheden af ​​dynamisk undersøgelse af CML-patienter, der modtager ITC [10]:
Tabel 5.

UndersøgelseOvervågningsfrekvens
Klinisk blodprøveHver 15. dag, indtil en fuld hæmatologisk respons (PGO) opnås og bekræftes, derefter mindst hver 3. måned eller efter behov
Standard cytogenetisk undersøgelse af knoglemarv (SDH - mindst 20 metafaser) (hvis FISH ikke er muligt)Ved den 3., 6. og 12. måned af terapi; hver 6. måned indtil PCO er nået og bekræftet - derefter 1 gang i 12 måneder, mens PCO opretholdes.
Altid med behandlingssvigt (primær eller sekundær resistens) og i tilfælde af uforklarlig cytopeni.
Med DHA i Ph + og Ph-celler er hyppigere cytogenetisk monitorering passende.
Kvantitativ PCR i realtid (måling af BCR / ABL-niveau, der angiver antallet af kopier af ABL-kontrolgenet)Hver 3. måned indtil BMO er nået og bekræftet, derefter hver 6. måned. Når man når PMO efter 3 års behandling anbefales det, at der udføres kontrol en gang hver tredje måned for at vurdere stabiliteten af ​​PMO i løbet af året.
Mutationsanalyse BCR / ABLPå diagnosetidspunktet vises analysen kun for patienter i FA og CD.
Hvis førstelinjeterapi mislykkes, når der skiftes til andre tyrosinkinaseinhibitorer (TKI'er) eller andre typer behandling.
BlodkemiHver 15. dag i 1 måned af terapi;
En gang om måneden i de første tre måneders terapi, derefter -1 gang i 3 måneder til 12 måneders terapi. Efter 12 måneders behandling en gang hver 6. måned.
Hvis toksicitetsvurdering er nødvendig, indikeres hyppigere overvågning..
EKGHos patienter med risikofaktorer, hjerte-kar-sygdomme anbefales overvågning hver 15. dag i 1 måned af behandlingen; yderligere - 1 gang på 3-6 måneder til 12 måneders behandling.
Efter 12 måneder - 1 gang om året.
Ifølge kliniske indikationer.
Røntgen / fluorografi i brystetEn gang om året eller ifølge kliniske indikationer

Differential diagnose

Differentialdiagnosticering og begrundelse af yderligere undersøgelser:
Diagnosen af ​​kronisk myeloide leukæmi i klassiske tilfælde er ikke vanskelig. Vanskeligheder opstår normalt i den indledende periode af sygdommen, når der stadig ikke er nogen klare leukæmiske ændringer i blodet og udtalte tegn på systemisk metaplasi i organerne.
Det vigtigste patognomoniske tegn på sygdommen er påvisningen i den cytogenetiske undersøgelse af Philadelphia-kromosomet (t (9; 22)) og det kimære gen BCR-ABL1.

Tabel 6.

Differentialdiagnose af CML
Kronisk myeloid leukæmi (kronisk fase)HmmlAtypisk CMLMDS / KhMPZ
UAC-billedeVedvarende monocytose ≥1 × 109 / L, monocytter ≥10% af antallet af leukocytter.
Monocytose vedvarer i mindst 3 måneder
Leukocytose i perifert blod på grund af en stigning i antallet af neutrofiler og deres forstadier (promyelocytter, myelocytter, metamyelocytter), inklusive ≥10% af leukocytter)Anæmi forbundet med erythroid dysplasi med / eller multilinær dysplasi, ≥ 15% ringformede sideroblaster,
KnoglemarvbilledeHypercellulær CM med granulocytproliferation og granulocytdysplasi, med / eller erythroid og megakaryocytisk dysplasi.Erythroid dysplasi med / eller multilinær dysplasi, ≥15% ringformet sideroblaster,
Genetiske mutationerTranslokation t (9; 22).
Yderligere kromosomale afvigelser i Ph + celler (trisomi 8, isochromosom 17q, trisomy 19), kompleks karyotype eller anomalier 3q26.2
Klonal cytogenetisk og molekylær genetisk skade til stede i hæmatopoietiske cellerUbeviste omarrangementer af PDGFRA, PDGFRB eller FGFR1 eller PCM1-JAK2Tilstedeværelsen af ​​SF3B1-mutationen eller fraværet af SF3B-mutationen, fraværet af en historie med cytotoksisk eller kolonistimuleringsterapi, hvilket kan være årsagen til udviklingen af ​​MDS / MPZ. Mangel på BCR-ABL1, mangel på omarrangementer af PDGFRA, PDGFRB eller FGFR1; eller PCM1-JAK2; fravær (3; 3) (q21; q26), inv (3) (q21q26) eller del (5q)

Behandling (poliklinik)

TAKTIKER FOR BEHANDLING PÅ UDENDORS NIVÅ [13-15,21,22]

Behandlingsmål:
opnåelse af hæmatologisk remission, opnåelse af en tidlig molekylær respons, en komplet cytogenetisk respons og en stor molekylær respons er tidlige gunstige prognostiske tegn på langvarig progression-fri overlevelse under konstant terapi (niveau af bevis A). Maksimal undertrykkelse af Ph-positiv tumorklon, opnåelse af patienternes forventede levealder sammenlignelig med den i den generelle befolkning.
Fase I: for primære patienter - påvisning af sygdommen, hospitalisering på den specialiserede afdeling er mulig.
Trin II: for patienter med en diagnosticeret diagnose kan terapi med tyrosinkinaseinhibitorer udføres på poliklinisk basis, kontrollen af ​​en cytogenetisk undersøgelse udføres i den 3., 6. og 12. måned af terapi, på poliklinisk basis eller under hospitalisering i hematologiafdelingen; derefter hver 6. måned, indtil PCO er nået og bekræftet, - derefter 1 gang i 12 måneder, mens PCO opretholdes.

Ikke-medikamentel behandling:

  • Mode: generel sikkerhed;
  • Diæt: tabel nummer 15 (generelt).

Lægemiddelbehandling:
Behandling indtil en endelig klinisk diagnose stilles:
I undersøgelsesperioden, indtil resultaterne af en cytogenetisk undersøgelse, der bekræfter tilstedeværelsen af ​​Ph + kromosomer i knoglemarvscellerne er opnået, får patienten ordineret cytoreduktiv terapi med lægemidlet hydroxycarbamid for at reducere niveauet af leukocytter og / eller blodplader (UD - D). Dosis af medikamentet bestemmes under hensyntagen til antallet af leukocytter og patientens vægt. Med en leukocytose på mere end 100 x 109 / l ordineres hydroxycarbamid i en dosis på 50 μg / kg dagligt. I fremtiden, med et fald i antallet af leukocytter i blodet, reduceres dosis af hydroxycarbamid: med leukocytose 40–100 x109 / l foreskrives 40 mg / kg, med 20-40 x 109 / l - 30 mg / kg, med 5 - 20 x 109 / l - 20 mg / kg dagligt.
I nærvær af kliniske tegn på leukostase med nedsat mikrocirkulation (encephalopati, nedsat syn, nyresvigt) er leukopherese indikeret. For at forhindre komplikationer, der er forbundet med tumorlysis syndrom under cytoreduktion, er introduktion af et passende mængde væske (op til 2-2,5 l / m2 af kropsoverfladen i fravær af hjertesvigt) og allopurinol i en dosis på 300-600 mg / dag obligatorisk. (UD - D).
Efter bekræftelse af diagnosen CML vises udnævnelsen af ​​ITC..
Det er muligt at gennemføre behandling på poliklinisk basis, ITC-terapi kan startes med et vilkårligt antal leukocytter (UD - A).

Principper for ITC-valg
Ved anvendelse af ITK-præparater forbedrede den samlede overlevelsesrate sig, opnåede en god livskvalitet, gendannede normal bloddannelse ved at undertrykke den leukæmiske klon.
Effektiviteten af ​​imatinib er påvist ved positiv erfaring i kliniske forsøg (IRIS, CML IV). Patienter med CML, der er resistente over for behandling med imatinib og lignende lægemidler, har imidlertid brug for tidlig overførsel til en anden behandling.
Det skal bemærkes, at der ikke er absolutte kontraindikationer for brugen af ​​ITC hos patienter med CML. Når du vælger et specifikt lægemiddel i den første og efterfølgende behandlingslinje, er det nødvendigt at tage højde for CML-fasen, samtidige sygdomme og risikoen for bivirkninger under terapi samt mutationsspektret.
Valget af førstelinie TTI-terapi hos en patient skal baseres på risikovurdering, TTI-toksicitetsprofil, patientens alder, tolerance over for terapi og tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme.
Første og anden linje IKT-terapi skal vælges under hensyntagen til den største effektivitet og den laveste risiko for bivirkninger. Allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation skal overvejes for CML HF med en høj risiko for progression hos patienter med mislykket førstelinjeterapi samt i avancerede CML-faser, men i hæmatologisk remission. En tidlig vurdering af responsen på behandling, forebyggelse af udviklingen af ​​resistens og en hurtig skifte til den mest effektive terapi i fravær af en optimal respons bør baseres på principperne i moderne CML-terapi (UD - A).

Imatinib (50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg tablet / kapsel).
Antitumormiddel, proteintyrosinkinaseinhibitor (BCR-ABL1 tyrosinkinase) - et unormalt enzym produceret af Philadelphia-kromosomet ved kronisk myelogen leukæmi. Det hæmmer proliferation og inducerer apoptose af BCR-ABL1-positive cellelinier såvel som unge leukæmiceller med et positivt Philadelphia-kromosom i kronisk myelogen leukæmi (CML). Efter oral administration absorberes imatinib godt, biotilgængeligheden er 98%. Den indledende dosis er 400 mg / dag for HF, dagligt, i lang tid, en gang om dagen; for FA og CD 600 mg / dag hos voksne. Lægemidlet skal tages med måltider, vaskes med et fuldt glas vand. Indikationen for at øge dosis er behandlingssvigt (op til 600 mg / dag i HF og 800 mg / dag for FA og CD). Dosisreduktion skal udføres med udviklingen af ​​toksicitet (op til 300 mg / dag i HF og 400 mg / dag for FA og CD).
Den franske SPIRIT-undersøgelse rapporterede højere BMO'er (stor molekylær respons) hos patienter behandlet med 600 mg / dag imatinib sammenlignet med 400 mg / dag. 49 Disse data antyder, at 600 mg / dag imatinib sandsynligvis er tættere på det optimale ved en dosis på mindre end 400 mg og bør bruges som sammenligning i fremtidige effektivitetsundersøgelser [15].

Nilotinib (150 mg, 200 mg, tablet / kapsel).
Antitumormiddel, proteintyrosinkinaseinhibitor. Nilotinib inhiberer kraftigt tyrosinkinaseaktiviteten af ​​BCR-ABL1-oncoprotein i cellelinjer og primært Philadelphia-kromosom-positive (Ph-positive) leukæmiceller. Det har en markant inhiberende virkning på vildtype oncoprotein på BCR-ABL1 og viser også aktivitet mod 32 og 33 væsentligste imatinresistente mutantformer af BCR-ABL1 tyrosinkinase, med undtagelse af T3151-mutationen.
I den første behandlingslinje er CML CF indiceret til patienter med en initial dosis på 600 mg / dag og for CML FA i en dosis på 800 mg / dag. I den anden behandlingslinie ordineres en dosis på 800 mg / dag i HF og FA. Uanset fasen tages CML 2 gange dagligt i lige store doser med et interval på 12 timer. Indtagelse anbefales på tom mave eller ikke tidligere end 2 timer efter at have spist, efter at have taget nilotinib, bør der tages mad ikke tidligere end 1 time. Drik nok kapsler med rigeligt vand. Med udviklingen af ​​toksiske manifestationer kan dosis reduceres til 400 mg en gang dagligt. Med utilstrækkelig effektivitet af lægemidlet er det muligt at øge dosis til 800 mg pr. Dag for patienter i HF.
Brug med forsigtighed i historien om pancreatitis, diabetes mellitus, vaskulær åreforkalkning, perifer arteriel okklusionssygdom.

Dasatinib (20 mg, 50 mg, 70 mg, 100 mg, tablet / kapsel).
Antitumormiddel, multifunktionsmedicin, proteintyrosinkinaseinhibitor: BCR-ABL1, SRC-familie (SRC, LCK, YES, FYN), c-KIT, EPHA2 og PDGFR beta. Det binder til mange former for ABL-kinase, er aktivt i leukæmicellelinier, både følsomme og imatinib-resistente. Dasatinib hæmmer aktiviteten af ​​ikke kun ABL-tyrosinkinaser, c-Kit og PDGFR-kinaser, men også aktiviteten fra ca. 30 andre forskellige kinaser: SRC-familien (SRC, LCK, YES, FIN), TYR og SER / THR-familierne (GAK, MAPK14, MAP3K, MAP3K4), DDR1, EPHA, ZAK osv. Kan binde til både aktiv og inaktiv konformation af ABL-kinasedomænet. Aktiv mod mutantformer af BCR-ABL tyrosinkinase, med undtagelse af T315I. Den anbefalede dosis dasatinib til HF er 100 mg / dag og for FA og CD 140 mg / dag. I tilfælde af toksicitet kan dosen af ​​dasatinib til patienter i HF reduceres til 80 mg 1 gang om dagen, patienter i FA og CD til 100 mg 1 gang om dagen med gentagne episoder med toksicitet til 80 mg / dag. Med utilstrækkelig effektivitet af lægemidlet er det muligt at øge dosis til 140 mg en gang dagligt for patienter i HF. I betragtning af farmakokinetikken er Dasatinib karakteriseret ved indtagelse, uanset fødeindtagelse. Dasatinibs evne til at krydse blod-hjerne-barrieren er vist..
Brug med forsigtighed ved kroniske hjerte-kar-sygdomme, kroniske obstruktive lungesygdomme, bronkial astma, lungebetændelse, brysttraumer, kroniske mave-tarmsygdomme med en høj risiko for blødning.

CML-behandlingsanbefalinger.

Kronisk fase
1. linje
Alle patienter
Imatinib 4 eller Nilotinib
HLA-typning af patienten og beslægtet donor (udføres kun hos patienter med høj risiko, og når klinisk signifikant yderligere kromosomale abnormiteter påvises i Ph + celler)
Bestemm mutationsstatus hos patienter med debut af FA og CD med bestemmelsen af ​​følsomhed over for TEC.
Suboptimalt svar
Fortsæt med at tage ITK1 i den forrige dosis
2. linje
Toksicitet, intolerance overfor ITC 1
Nilotinib eller Dasatinib
HLA-typning af patienten og den beslægtede donor
Imatinib første linjesvigt
Nilotinib, dasatinib eller kliniske studier, HLA-typning af en patient og beslægtet donor
Nilotinib-fiasko i den første linje
Dasatinib, bozutinib eller kliniske studier (ponatinib, andre lægemidler)
HLA-typning af patienten og den beslægtede donor, der løser spørgsmålet om alloTGSC.
(Bozutinib, ponatinib - ingen registrering i KZ).
Første linje dasatinib-fiasko
Nilotinib, bosutinib eller kliniske studier (ponatinib, andre lægemidler)
HLA-typning af patienten og den beslægtede donor, der løser spørgsmålet om alloTGSC
(Bozutinib, ponatinib - ingen registrering i KZ).
Suboptimalt svar
Fortsæt med at tage ITK2 i den forrige dosis
HLA-typning af en patient og beslægtet donor, i tilfælde af tab af cytogenetisk respons, diskussion af allo-TCM
3. linjeFejl og / eller intolerance overfor ITK2
Alle tilgængelige ITC
Kliniske undersøgelser
Omacetaxin er en behandlingsmulighed for patienter med CML-sygdom, der går videre til accelerationsfasen, samt behandling af patienter med resistens og / eller intolerance overfor 2 eller flere ITC'er. AlloTKM til patienter med en donor
(Omacetaxin - ingen registrering i KZ)
Mutation T315IUanset sygdomsstadietHydroxycarbamid, Ponatinib eller Omacetaxin
Kliniske undersøgelser
HLA-typning af patienten og den beslægtede donor, der løser spørgsmålet om allo-TCM
(Ponotinib, Omacetaxin - ingen registrering i KZ)
Accelerationsfase
2. anden linje
Mangel på svar
Nilotinib eller Dasatinib
Diskuter altTKM
Sprængningskrise
Lymfoide mulighedPh + ALLE Behandlingsprogramterapi
Dasatinib 140 mg / dag som et stadium af forberedelse til allo-HSCT
Allo-HSCT (hvis 2. kronisk fase opnås), efterfulgt af fortsættelse af TEC (valg af TEC afhængigt af den forrige behandling, tolerabilitet, mutationsanalyse).
Palliativ terapi
Myeloid variantAML-behandlingsprogramterapi
Dasatinib 140 mg / dag som et stadium af forberedelse til allo-HSCT med efterfølgende fortsættelse af TTI (valg af TTI afhængigt af den forrige behandling, tolerabilitet, mutationsanalyse).
Palliativ terapi

4 Patienter med høj risiko i den kroniske fase af CML kan bruge nilotinib og dasatinib i den første behandlingslinje (med en score på> 1480 for EURO,> 87 for EUTOS.

Terapi for svigt i behandlingen af ​​den første og anden linje:
Terapimulighederne for svigt i den første og anden behandlingslinje såvel som for progression af CML til avancerede faser er begrænsede. Når man modtager klinisk og hæmatologisk remission og opnår reduktion af tumorklonen (klinisk, hæmatologisk, cytogenetisk respons) i den tredje behandlingslinje, bør spørgsmålet om udførelse af allo-BMT løses øjeblikkeligt, da denne metode er den eneste i denne situation, der kan give en chance for langvarig sygdomsfri overlevelse (UD - OG).

TTI-tilbagetrækning og behandlingsfri remission.
Som et resultat af TTI-terapi kan størstedelen af ​​patienterne i den kroniske fase af sygdommen opnå en dyb molekylær respons, opdaget ved hjælp af kvantitativ PCR i realtid. Det vigtigste krav for sikker annullering af TTI er, ud over at påvise sygdommen i den kroniske fase og fraværet af høj risiko, evnen til at udføre overvågning af molekylrespons i høj kvalitet i certificerede laboratorier.
Niveauet for BCR-ABL1-transkriptet skal evalueres som en procentdel på international skala - IS (BCR - ABL1 IS%) for at sikre sammenligneligheden af ​​resultatet mellem forskellige laboratorier og undersøgelsens kvalitet. Alle lokale laboratorier skal gennemgå en standardiseringsprocedure og harmoniseres med referencelaboratorier. [17] Det er ikke nødvendigt at planlægge TTI-tilbagetrækning, men den tidlige molekylære respons inden den tredje behandlingsmåned (BCR - ABL1 er mindre end 10%), der forudsiger overlevelse og sandsynligheden for at opnå en dyb molekylær respons er prognostisk vigtig. [18] Intervallet for evaluering af responsen kan øges fra 3 til 6 måneder efter at have nået MMR (BCR - ABL1 IS mindre end 0,1%, formindskes med 3 log) eller reduceres til 4-6 uger i tilfælde af aflysning af TEC'er. Opnåelsen af ​​en dyb molekylær respons (MO4, MO4.5, MO5, dvs. et fald i transkriptet med 4-5 logaritmer) og under behandlingen af ​​ITC er muligheden for dets regelmæssige overvågning et obligatorisk krav, når man planlægger annullering af ITC.

Kriterier for seponering af ITC-terapi (NCCN 2018) [19]:

  • Alder ≥18 år.
  • Kronisk fase af CML. Fraværet af en historie med accelerationsfaser eller eksplosionskrise af CML.
  • Terapi med registrerede ITC-lægemidler i mindst de sidste tre år.
  • Tidligere konklusioner af det kvantitative transkript af BCR-ABL1.
  • Stabil molekylær respons (MR4; BCR-ABL1 ≤0,01% IS) i ≥2 år i henhold til de dokumenterede resultater af mindst fire analyser udført med en forskel på mindst tre måneder.
  • Evnen til at overvåge PCR med en følsomhed på mindst MR4,5 (BCR-ABL1 ≤ 0,0032% IS) og evnen til at opnå resultater senest 2 uger.
  • Efter afslutning af TTI-behandling for patienter, der forbliver i den store molekylære respons (BMO) (MR3, BCR-ABL1 ≤0,1% IS), anbefales månedlig molekylær kontrol i et år, derefter hver 6. uge i det andet år og derefter hvert 12. uger (i en ubestemt periode).
  • Patienter, der genoptager TTI-behandling efter tab af BMO, tilrådes hurtigt at genoptage TTI inden for 4 uger, efter tab af BMO, med molekylær kontrol hver 4. uge, indtil BMO-opsving, og derefter hver 12. uge i en ubestemt periode. Hos personer, der ikke har nået BMO efter tre måneders fornyet behandling med TTI, er det nødvendigt at analysere den mutationsstatus af BCR-ABL1 og udføre molekylær monitorering på månedlig basis i yderligere seks måneder.

Kriterier for seponering af ITC-terapi (ESMO, 2017) [20]:
  • kronisk fase af CML;
  • lavrisikogruppe i Socal prognostisk skala;
  • optimal respons på TTI-terapi;
  • tidligere fund af den kvantitative transkription af BCR-ABL1;
  • behandling med ITC af registrerede ITC-lægemidler i ≥5 de seneste år;
  • komplet molekylær respons ≤ MR 4,5;
  • varigheden af ​​det fulde molekylære respons ≤ MR 4,0 ≥ 2 år;
  • PCR-følsomhed: ≤ MR 4,5;
  • overvågningsfrekvens: 1 gang om måneden × 6 gange, 1 gang i 6 uger × 6 gange, 1 gang i 3 måneder.

BEHANDLINGSMuligheder, der er baseret på BCR-ABL1-gen-mutationsprofilen
Tabel 8.

mutationBehandlingsanbefalinger
Y253H, E255K / V eller F359V / C / Idasatinib
F317L / V / I / C, T315A eller V299Lnilotinib
E255K / V, F317L / V / I / C, F359V / C / I, T315A eller Y253HBozutinib
T315IPonatinib, Omacetaxin, allogen BMT eller klinisk forsøg

For at vurdere effektiviteten af ​​terapi er det nødvendigt at foretage rettidig overvågning af hæmatologiske, cytogenetiske og molekylære genetiske indikatorer (tab. 5)
Når en T315I-mutation detekteres, indikeres afslutning af TTI-terapi; HLA-typning og allo-TKM anbefales i nærværelse af en donor. Hvis det ikke er muligt, bør hydroxyurinstof, kurser med små doser cytarabin, kurser med polykemoterapi, interferonbehandling startes med ponatinib eller omacetaxin, hvis det er muligt. Lægemidlet, som viste muligheden for at opnå cytogenetisk og molekylær remission hos patienter med CML med T315I-mutationen, er for nylig godkendt til brug i USA af ponatinib [21], men lægemidlet er i øjeblikket ikke tilgængeligt i Kasakhstan (ingen registrering).
Afhængig af graden af ​​undertrykkelse af tumorklonen skelnes forskellige varianter af responsen (niveau af bevis A) [20]. Effekten af ​​førstelinjeterapi kan betragtes som den optimale respons, advarsel og fiasko (UD - A).

Behandlingsresponsmuligheder for kronisk myelogen leukæmi.
Tabel 9.

Muligt svarDefinition
hæmatologisk
Fuldhvide blodceller
cytogenetisk
Fuld*
Delvis**
Lille
Minimum
Mangel på svar
Ph-kromosom i metafaser bestemmes ikke
Ph kromosom i 1–35% metafaser
Ph kromosom i 36-65% metafaser
Ph kromosom i 66–95% metafaser
Ph kromosom i> 95% metafaser
Molekylær ***
Stor (MO3.0)Forhold BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,1 og> 0,01% IS
DybMO4.0

MO5.0
Ratio BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,01 og> 0,0032% IS
eller ikke-detekterbart niveau af BCR-ABL1 med en mængde ABL ≥
1. 104 (10.000)

Ratio BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,0032 og> 0,001% IS eller ikke detekterbar
BCR-ABL1-niveau med en mængde på ABL ≥ 3,2. 104 (32.000)

Forhold BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,001% IS eller ikke kan påvises
BCR-ABL1 med en mængde ABL ≥ 1. 105 (100.000)

MO 4MO 4.5MO 5
Minimumssum af referencegen-transkripter uanset om BCR-ABL1 detekteres eller ikke 1

niveau BCR-ABL1 for positive prøver 2
10 000 ABL132 000 ABL1100.000 ABL124.00077.000240.000 ≤
≤ 0,01%
≤0.0032%

1 Antallet af transkripter af referencegenet i det samme volumen cDNA, der er testet for BCR / ABL1. Den mindste mængde i hver enkelt kopi skal være 10.000 ABL1 eller 24.000 GUSB
2Minimumreferencegenkopier i linjen ovenfor er tilfredse

Anbefalinger til vurdering af responsen i den kroniske fase af CML afhængigt af varigheden og arten af ​​responset på forudgående behandling af TTI i den første linje [21].
Tabel 11.

Første diagnose før start
behandlingsformer-Høj risiko betydelig
celle abnormaliteter Ph+-3 måneder.PGO
Ph + ≤ 35% (CEC)
BCR-ABL1Ph + 36–65% (MCO)Intet BGB
Mislykkede risikofaktorer:
Ph +> 65% (mindre end MCO) og BCR-ABL1 ≥ 10% *6 måneder.Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1Ph + 1–35% (CZO)
BCR-ABL1 1-10%Ph +> 35% (mindre end CEC)
BCR-ABL1 ≥ 10%12 måneder.Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1 ≤ 0,1% (BMO)Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1 0,1–1,0%Ph +> 0% (mindre end PCO)
BCR-ABL1 ≥ 1%På ethvert efterfølgende tidspunktBCR-ABL1 ≤ 0,1% (BMO)DHA i Ph– celler (–7 eller 7q–)Tab af PGO, tab af VEC, tab af BMO **
Mutationer BCR-ABL1
DHA i Ph-celler+

DHA - yderligere kromosomale abnormiteter; ICO - en lille cytogenetisk respons; ChTSO - delvis cytogenetisk respons.
* Når der kun udføres molekylær analyse, anbefales gentagen test i 1-2 måneder. for at bekræfte resultatet.
** Bekræftet tab af BMO (niveau BCR-ABL1> 0,1% i to eller flere på hinanden følgende analyser, hvoraf den ene BCR-ABL1> 1%).

Effekten af ​​førstelinjeterapi kan betragtes som optimal, svigt af terapi, forebyggelse (UD-A) [20].

Den optimale respons indikerer en gunstig prognose, forventet høj sygdomsfri overlevelse og evnen til at opnå en dybere respons indtil bedring. Med en optimal respons fortsættes behandlingen med det samme ITC-præparat..
Advarslen angiver behovet for omhyggelig overvågning og viljen til at ændre terapi under hensyntagen til de biologiske tegn på et mere aggressivt forløb med en analyse af resultaterne af mutationsstatus.
Mislykket terapi fungerer som en indikation for en ændring af lægemidlet til den næste linje af ITC-medikamentet. Tab af tidligere opnået remission, nye mutationer og forekomsten af ​​DCA i Ph-positive celler under TTI-behandling indikerer også svigt i behandlingen. Når det konstateres, om behandlingen svigter, er det nødvendigt at bekræfte patientens forpligtelse over for det og mulige lægemiddelinteraktioner; analyse af BCR-ABL1-mutationen tilrådes.

Listen over essentielle medikamenter (med en 100% sandsynlighed for anvendelse):
Tabel 12

Farmakoterapeutisk gruppeINN medicinAnvendelsesmådeBevisniveau
Antineoplastiske og immunsuppressive lægemidler
ImatinibIndeEN
nilotinibIndeEN
dasatinibIndeEN
hydroxyureaInde
Farmakoterapeutisk gruppeINN medicinAnvendelsesmådeBevisniveau
Lægemidler, der reducerer de toksiske virkninger af antitumormedicinAllopurinolInde-
Antibakterielle midlerOfloxacinIntravenøs administrationMED
MetronidazolIntravenøs administration
Inde
OG
levofloxacinIntravenøs administration
Inde
-
CiprofloxacinIntravenøs administration
Inde
MED
sulfamethoxazol
/ trimethoprim
Intravenøs administration
Inde
OG
AntimykotikavoriconazolIntravenøs administration
Inde
ItraconazolInde
FluconazolIntravenøs administration
Inde
MED
posaconazolInde
Antivirale lægemidlerAcyclovirIntravenøs administration
Inde
OG
Medicin, der påvirker blodkoagulationssystemetnadroparinSubkutan administrationMED
enoxaparinSubkutan administrationMED
Andre lægemidlerBupivacaine, lidocaine, procaineAktuel anvendelseD
OmeprazolIntravenøs administration
Inde
OG
famotidinIntravenøs administrationOG
Amlodipin
Inde
captopril
Inde
Lisinopril
Inde
lactulose
Inde
spironolacton
Inde
Povidone - jodUdendørs anvendelse-
tobramycin
Intravenøs administration-
torasemid
Inde-
Folsyre
Inde-
Furosemid
Intravenøs administration
Inde
OG
ChlorhexidinUdendørs anvendelse-

Kirurgisk indgriben: nej.

Yderligere introduktion: udsigten til CML-behandling ser ud til at være overgangen fra livslang indtagelse af ITC til muligheden for at afbryde behandlingen under dynamisk opsyn. I denne forbindelse kan et af målene for CML-terapi betragtes som at opnå dybe molekylære responser (M04 og M04.5). Denne strategi er velbegrundet i betragtning af den forventede lange forventede levetid for CML-patienter og mange års medicin.

Indikatorer for behandlingseffektivitet: se fane. 8.9.

Behandling (hospital)

STATIONÆR BEHANDLINGSTAKTIK [21,22,24,25]

Ikke-medikamentel behandling:

  • Mode: Generelt.
  • Diæt: tabel nummer 15 (generelt).

Lægemiddelbehandling:
Behandling indtil en endelig klinisk diagnose stilles:
I undersøgelsesperioden, indtil resultaterne af en cytogenetisk undersøgelse, der bekræfter tilstedeværelsen af ​​Ph + kromosomer i knoglemarvscellerne er opnået, får patienten ordineret cytoreduktiv terapi med lægemidlet hydroxycarbamid for at reducere niveauet af leukocytter og / eller blodplader (UD - D). Dosis af medikamentet bestemmes under hensyntagen til antallet af leukocytter og patientens vægt. Med en leukocytose på mere end 100 x 109 / l ordineres hydroxycarbamid i en dosis på 50 μg / kg dagligt. I fremtiden, med et fald i antallet af leukocytter i blodet, reduceres dosis af hydroxycarbamid: med leukocytose 40–100 x109 / l foreskrives 40 mg / kg, med 20-40 x 109 / l - 30 mg / kg, med 5 - 20 x 109 / l - 20 mg / kg dagligt.
I nærvær af kliniske tegn på leukostase med nedsat mikrocirkulation (encephalopati, nedsat syn, nyresvigt) er leukopherese indikeret. For at forhindre komplikationer, der er forbundet med tumorlysis syndrom under cytoreduktion, er introduktion af et passende mængde væske (op til 2-2,5 l / m2 af kropsoverfladen i fravær af hjertesvigt) og allopurinol i en dosis på 300-600 mg / dag obligatorisk. (UD - D).
Efter bekræftelse af diagnosen CML vises udnævnelsen af ​​ITC..
Det er muligt at gennemføre behandling på poliklinisk basis, ITC-terapi kan startes med et vilkårligt antal leukocytter (UD - A).

CML-behandlingsanbefalinger

Kronisk fase
1. linje
Alle patienter
Imatinib 4 eller Nilotinib
HLA-typning af patienten og beslægtet donor (udføres kun hos patienter med høj risiko, og når klinisk signifikant yderligere kromosomale abnormiteter påvises i Ph + celler)
Bestemm mutationsstatus hos patienter med debut af FA og CD med bestemmelsen af ​​følsomhed over for TEC.
Suboptimalt svar
Fortsæt med at tage ITK1 i den forrige dosis
2. linje
Toksicitet, intolerance overfor ITC 1
Nilotinib eller Dasatinib
HLA-typning af patienten og den beslægtede donor
Imatinib første linjesvigt
Nilotinib, dasatinib eller kliniske studier, HLA-typning af en patient og beslægtet donor
Nilotinib-fiasko i den første linje
Dasatinib, bozutinib eller kliniske studier (ponatinib, andre lægemidler)
HLA-typning af patienten og den beslægtede donor, der løser spørgsmålet om alloTGSC.
(Bozutinib, ponatinib - ingen registrering i KZ).
Første linje dasatinib-fiasko
Nilotinib, bosutinib eller kliniske studier (ponatinib, andre lægemidler)
HLA-typning af patienten og den beslægtede donor, der løser spørgsmålet om alloTGSC.
Suboptimalt svar
Fortsæt med at tage ITK2 i den forrige dosis
HLA-typning af en patient og beslægtet donor, i tilfælde af tab af cytogenetisk respons, diskussion af allo-TCM
3. linjeFejl og / eller intolerance overfor ITK2
Alle tilgængelige ITC
Kliniske undersøgelser
Omacetaxin er en behandlingsmulighed for patienter med CML-sygdom, der går videre til accelerationsfasen, samt behandling af patienter med resistens og / eller intolerance overfor 2 eller flere ITC'er. AlloTKM til patienter med en donor.
Mutation T315IUanset sygdomsstadietHydroxycarbamid, Ponatinib eller Omacetaxin
Kliniske undersøgelser
HLA-typning af patienten og den beslægtede donor, der løser spørgsmålet om allo-TCM.
Accelerationsfase
2. anden linje
Mangel på svar
Nilotinib eller Dasatinib
Diskuter altTKM
Sprængningskrise
Lymfoide mulighedPh + ALLE Behandlingsprogramterapi
Dasatinib 140 mg / dag som et stadium af forberedelse til allo-HSCT
Allo-HSCT (hvis 2. kronisk fase opnås), efterfulgt af fortsættelse af TEC (valg af TEC afhængigt af den forrige behandling, tolerabilitet, mutationsanalyse).
Palliativ terapi.
Myeloid variantAML-behandlingsprogramterapi
Dasatinib 140 mg / dag som et stadium af forberedelse til allo-HSCT med efterfølgende fortsættelse af TTI (valg af TTI afhængigt af den forrige behandling, tolerabilitet, mutationsanalyse).
Palliativ terapi.
mutationBehandlingsanbefalinger
Y253H, E255K / V eller F359V / C / Idasatinib
F317L / V / I / C, T315A eller V299Lnilotinib
E255K / V, F317L / V / I / C, F359V / C / I, T315A eller Y253HBozutinib
T315IPonatinib, Omacetaxin, allogen BMT eller klinisk forsøg

For at vurdere effektiviteten af ​​terapi er det nødvendigt at foretage rettidig overvågning af hæmatologiske, cytogenetiske og molekylære genetiske indikatorer (tab. 5)
Når en T315I-mutation detekteres, indikeres afslutning af TTI-terapi; HLA-typning og allo-TKM anbefales i nærværelse af en donor. Hvis det ikke er muligt, skal hydroxyurinstof, kurser med små doser cytarabin, kurser i polykemoterapi, interferonbehandling om muligt startes med ponatinib eller omecetaxin [21].
Afhængig af graden af ​​undertrykkelse af tumorklonen skelnes forskellige responsmuligheder (UD - A) [22]. Effekten af ​​førstelinjeterapi kan betragtes som den optimale respons, advarsel og fiasko (UD - A).

Listen over essentielle medikamenter (med en 100% sandsynlighed for anvendelse):
Tabel 12.

Farmakoterapeutisk gruppeINN medicinAnvendelsesmådeBevisniveau
Antineoplastiske og immunsuppressive lægemidler
ImatinibIndeEN
nilotinibIndeEN
dasatinibIndeEN
hydroxyureaInde
Farmakoterapeutisk gruppeINN medicinAnvendelsesmådeBevisniveau
Lægemidler, der reducerer de toksiske virkninger af antitumormedicinAllopurinolInde-
Antibakterielle midlerOfloxacinIntravenøs administrationMED
MetronidazolIntravenøs administration
Inde
OG
levofloxacinIntravenøs administration
Inde
-
CiprofloxacinIntravenøs administration
Inde
MED
sulfamethoxazol
/ trimethoprim
Intravenøs administration
Inde
OG
AntimykotikavoriconazolIntravenøs administration
Inde
ItraconazolInde
FluconazolIntravenøs administration
Inde
MED
posaconazolInde
Antivirale lægemidlerAcyclovirIntravenøs administration
Inde
OG
Medicin, der påvirker blodkoagulationssystemetnadroparinSubkutan administrationMED
enoxaparinSubkutan administrationMED
Andre lægemidlerBupivacaine, lidocaine, procaineAktuel anvendelseD
OmeprazolIntravenøs administration
Inde
OG
famotidinIntravenøs administrationOG
Amlodipin
Inde
captopril
Inde
Lisinopril
Inde
lactulose
Inde
spironolacton
Inde
Povidone - jodUdendørs anvendelse-
tobramycin
Intravenøs administration-
torasemid
Inde-
Folsyre
Inde-
Furosemid
Intravenøs administration
Inde
OG
ChlorhexidinUdendørs anvendelse-

Allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation.
I CML HF før TTI-behandling anbefales spørgsmålet om HLA-typning hos patienter fra forebyggelsesgruppen med en høj risiko for sygdomsprogression (påvisning af klinisk signifikant DCA i Ph-positive celler), forudsat at der er en lav risiko for transplantationskomplikationer og tilstedeværelsen af ​​en beslægtet donor. Indikationerne for at udføre allo-TCM hos patienter med CML CF er svigt i terapi med ITC2, påvisning af T315I-mutationen (niveau af bevis A) [21].
Patienter i CML CK anbefales at udføre allo-TCM fra en beslægtet eller ikke-beslægtet donor umiddelbart efter at have nået den anden ChF på baggrund af anvendelse af ITC og / eller kombination af ITC med kemoterapi [24]. Allogen BMT er en passende førstelinjebehandlingsmulighed for et lille antal patienter med en diagnose af CML CD. Hos patienter med en sygdom, der går videre til CML CD med tidligere TTI-behandling, vil behandling med en alternativ TTI (ikke tidligere modtaget) være nyttig som en bro til allogen TCM.

AlloTKM taktik for CML.
Tabel 14.

CML-faseKlinisk situationITK linjeHLA-donortypningAlloTKM
Kronisk faseSvigt af ITK-1 Immatinib, høj risikoDen anden linje af ITCJaIngen
Behandlingssvigt med nilotinib eller dasatinibDen anden linje af ITCJaJa
Fejl i 2 ITK-linjerTredje linje ITKJaJa
Mutation T315IPonatinib eller OmacetaxinJaJa
AccelerationsfaseITK1Anden linje ITC ± kemoterapiJaJa
TEC 1, uden at opnå et optimalt svarAnden linje ITC ± kemoterapiJaJa
ITC dedikationAnden linje ITC ± kemoterapiJaJa
SprængningskriseITK1 eller dedikationInduktion HT + ITCJaJa

Funktioner ved behandling hos gravide kvinder.
Hovedmålet er at forhindre udviklingen af ​​sygdommen hos moderen, samtidig med at effekten af ​​terapien på fosteret minimeres.
I betragtning af, at der inden den 15. uge af graviditeten hersker risikoen for intrauterine afvigelser, der er fremherskende ved brug af ITC, indtil denne tid observation uden terapi er tilvejebragt. Brug af ITC bør udelukkes i første trimester i perioden med organogenese på grund af teratogen risiko. I dette tilfælde er befrugtning på baggrund af indtagelse af ITK og tidlig annullering af ITC mulig umiddelbart efter bekræftelse af graviditet. Efter 15 uger Organogenese af graviditet er grundlæggende afsluttet, placentabarrieren begrænser virkningen af ​​medikamenter på fosteret. Med en hurtig stigning i niveauet for BCR-ABL1, bør det anbefales, at der påbegyndes behandling..
Graviditetsplanlægning for kvinder med CML ChF anbefales efter behandling, der varer 3 år eller mere med komplet klinisk og hæmatologisk remission og bekræftelse af stabil dyb MO (MO4 - MO4.5) i mindst 2 års observation.
Hos kvinder med CML FA i begyndelsen af ​​sygdommen, komplet klinisk og hæmatologisk remission og stabil dyb MO i 3 år eller mere under terapi, er graviditetsplanlægning mulig med forsigtighed, da der ikke findes data om afbrydelse af TTI-behandling og sikker overvågning uden behandling af CML FA ; Denne tilgang er kontroversiel. Ved blødningskrise (CD) CML er graviditetsplanlægning upraktisk i betragtning af den forventede lave overlevelsesrate, behovet for kemoterapikurser i kombination med ITC eller transplantation af allogene hæmatopoietiske stamceller efter opnåelse af remission af sygdommen.
CK CK, der er diagnosticeret i den tidlige graviditet, betragtes som en indikation for ophør af graviditeten, i den sene graviditet er det en indikation for tidlig fødsel og øjeblikkelig påbegyndelse af behandling.
Inden der modtages en stabil dyb MO, anbefales prævention til alle patienter, der får TTI..
Manglen på eksponering for ITS under organogenese i første trimester er den vigtigste faktor i et gunstigt graviditetsresultat.
Efter 15 uger graviditet, på et tidspunkt, hvor placentabarrieren allerede er dannet, hvilket begrænser penetrationen af ​​medikamenter til fosteret, anbefales genoptagelse af TTI-behandling med en betydelig tumormasse for at forhindre udviklingen af ​​sygdommen.
Niveauet af BCR / ABL1> 1% (tab af MO2) betragtes som den optimale indikation for genoptagelse af TTC-indtagelse i morens interesse, da med et sådant tumorvolumen svarende til tabet af den komplette cytogenetiske respons øges risikoen for at udvikle hæmatologisk tilbagefald og udseendet af resistente kloner. Tab af hæmatologisk remission under graviditet er en indikation for behandling af ITC.

Den følgende handlingsalgoritme anbefales afhængigt af graviditetsalderen
Jeg trimester - op til 15 uger. II trimester:

  • diagnose tidlig graviditet - teststrimler (niveauet af chorionisk gonadotropin i urinen) og afskaffelse af TEC umiddelbart efter bekræftelse af graviditet;
  • bekræftelse af graviditet af ultralyd og gynækolog;
  • vurdering af resultaterne af en generel blodprøve 1 gang på 4 uger;
  • mens man opretholder den hæmatologiske respons - observation uden TTI-terapi;
  • i tilfælde af tab af hæmatologisk respons - IFN-a-terapi;
  • obligatorisk vurdering af niveauet af BCR-ABL1 ved kvantitativ polymerasekædereaktion (PCR) for at opnå et resultat ved drægtighedsalderen på 14-15 uger. til beslutningstagning om adfærdstaktik i II - III trimester.

II trimester efter den 15. uge - III trimester før fødsel:
  • vurdering af resultaterne af en generel blodprøve 1 gang på 4 uger;
  • vurdering af niveauet af BCR-ABL1 ved kvantitativ PCR en gang hver 4-6 uge. når observeret uden terapi;
  • det er tilladt at fortsætte observationen uden terapi, mens man opretholder en fuldstændig hæmatologisk respons og MO2 (BCR-ABL1
  • overveje genoptagelse af imatinib i en dosis på 400 mg / dag efter den 15. uge af graviditeten:
  • i fravær eller tab af en komplet hæmatologisk respons;
  • ved bekræftelse af tabet af MO2 (BCR / ABL1> 1%);
  • med imatinib-resistens, overveje at tage nilotinib i en dosis på 400 mg / dag efter den 15. uge af graviditeten;
  • Hvis behandling med imatinib eller nilotinib ikke er mulig, skal du overveje IFN-a-behandling;
  • efter starten af ​​behandlingen med imatinib, nilotinib eller IFN-α, BCR-ABL1 niveau kontrol 1 gang i 3 måneder;
  • dasatinib på ethvert trin af graviditeten er ikke indikeret;
  • udnævnelse af andre ITC'er (bozutinib, ponatinib) overvejes ikke, da der ikke findes kliniske data om deres sikre anvendelse under graviditet;
  • gynækologers observation og vurdering af fosterets udvikling baseret på resultaterne af obstetrisk-gynækologisk undersøgelse anbefales.

Effektiviteten af ​​IFN-a-terapi er begrænset i fravær af MO2 (BCR-ABL1> 1%) og fraværet af en hæmatologisk respons. I disse tilfælde er det, i betragtning af den betydelige risiko for sygdomsprogression, at foretrække at anvende ITC efter den 15. uge af graviditeten af ​​hensyn til moren.

Terapi af IFN-a i en dosis på 3-6 IE hver anden dag eller hver dag i en konstant tilstand kan bruges:

  • i fravær af hæmatologisk remission i første trimester af graviditeten for at hæmme væksten af ​​leukocytniveauer, før den overføres til mere effektiv terapi (TEC) i andet - tredje trimester;
  • i enhver graviditetsalder hos patienter uden dyb MO (BCR-ABL1> 0,01%) eller hos patienter med en høj risiko for tab af MO2 uden terapi (varighed af TTI-behandling

Den underliggende sygdom er ikke en indikation for operativ fødsel.
Genoptagelse af CTI-behandling efter fødsel i fravær af BMO anbefales uden forsinkelse inden for en uge. I øjeblikket anbefales amning i behandlingen af ​​TKI ikke. Medfødte afvigelser forbundet med at tage ITC hos børn født til mænd med CML under terapi er ikke beskrevet. Hos mænd med CML er der således ingen kontraindikationer for undfangelsen, mens de tager ITC. [25].

Transfusionsstøtte.
Indikationer for transfusionsterapi bestemmes primært af kliniske manifestationer individuelt for hver patient under hensyntagen til alder, samtidige sygdomme, tolerance over for kemoterapi og udviklingen af ​​komplikationer i de foregående stadier af behandlingen.
Laboratorieindikatorer til bestemmelse af indikationer er af sekundær betydning, hovedsageligt til vurdering af behovet for profylaktisk transfusion af blodpladekoncentrat.
Indikationer for transfusion afhænger også af tiden efter et kemoterapiforløb - tag hensyn til det forventede fald i de næste par dage (i eksplosionskrisen).

Erythrocyttmasse / suspension (UD - D):

  • Hæmoglobinniveauet behøver ikke at hæves, så længe normale reserver og kompensationsmekanismer er tilstrækkelige til at opfylde vævets iltbehov;
  • Der er kun én indikation for transfusioner af erythrocyttholdigt medie ved kronisk anæmi - symptomatisk anæmi (manifesteret ved takykardi, åndenød, angina pectoris, synkope, de novo depression eller ST-elevation);
  • Et hæmoglobinniveau på mindre end 30 g / l er en absolut indikation for transfusion af røde blodlegemer;
  • I fravær af dekompenserede sygdomme i hjerte-kar-systemet og lungerne, kan indikationer for profylaktisk transfusion af røde blodlegemer ved kronisk anæmi være hæmoglobinniveauer:
Tabel 15.

Alder (år)Hb trigger niveau (g / l)
35-45
25-5040-50
50-7055
> 7060

Blodpladekoncentrat (UD - D):

  • Med et fald i blodpladetallet mindre end 10 x 109 / L eller udseendet af hæmoragiske udslæt på huden (petechiae, blå mærker) udføres profylaktisk transfusion af aferese-blodplader;
  • Profylaktisk transfusion af aferese-blodplader hos patienter med feber, patienter, der planlægger en invasiv intervention, kan udføres på et højere niveau - 20 x 109 / l;
  • I nærvær af et hæmoragisk syndrom af petechial-plettet type (næse, tandkødsblødning, meno-, metrorragi, blødning fra andre steder) udføres transfusion af blodpladerkoncentrat til terapeutiske formål.

Friskfrosset plasma (UD - D):
  • FFP-transfusioner udføres hos patienter med blødning eller før invasive procedurer.
Patienter med INR ≥2,0 (med neurokirurgiske indgreb ≥1,5) betragtes som kandidater til transfusion af FFP, når de planlægger invasive procedurer.

Kirurgisk indgriben: med udviklingen af ​​infektiøse komplikationer kan patienter også gennemgå interventioner, der tager sigte på at dræne / fjerne det infektiøse fokus.

Yderligere pleje se Ambulatorisk niveau.

Indikatorer for behandlingseffektivitet: se poliklinisk niveau.

indlæggelse

INDIKATIONER TIL HOSPITALISERING MED INDIKATION AF TYPEN AF HOSPITALISERING

Indikationer for planlagt indlæggelse:

Det Er Vigtigt At Være Opmærksom På Dystoni

  • Iskæmi
    Forhøjede blodlymfocytter
    Forhøjede lymfocytter i blodet - overskuddet af det tilladte antal immunceller i blodet i absolutte eller relative termer. En sådan afvigelse fra normen kan indikere udviklingen af ​​en alvorlig patologisk proces eller være en konsekvens af den negative virkning af eksterne faktorer.

Om Os

Aneurysmer af thorax-aorta er irreversible patologiske forlængelser af en af ​​dens sektioner, der overskrider karets normale diameter. Aorta er det største kar, startende fra venstre ventrikel, derefter rejst op og ned i en bue.