Sikkerhedscirkulation af underekstremiteten

Kollateral blodcirkulation er en vigtig funktionel tilpasning af kroppen, der er forbundet med den store plasticitet af blodkar og sikrer uafbrudt blodforsyning til organer og væv. En dyb undersøgelse af den, som har vigtig praktisk værdi, er forbundet med navnet V.N. Tonkov og hans skole (R.A. Bardin, B.A. Dolgo-Saburov, V. V. Ginzburg, V.N. Kolesnikov, V. P Kurkovsky, V. P. Kuntsevich, I. D. Lev, F. V. Sudzilovsky, S. I. Shchelkunov, M. V. Shepelev og andre.).

Sikkerhedscirkulation refererer til en lateral rundkørselsblodstrøm gennem laterale kar. Det forekommer under fysiologiske forhold med midlertidige vanskeligheder ved blodgennemstrømning (for eksempel når kar komprimeres i bevægelsessteder, i led). Det kan også forekomme under patologiske forhold - med blokering, kvæstelser, ligering af fartøjer under operationer osv..

Under fysiologiske forhold udføres en rundkørselsblodstrømning langs laterale anastomoser, parallelt med de vigtigste. Disse laterale kar kaldes kollateraler (for eksempel a. Collateralis ulnaris osv.), Deraf navnet på blodstrømmen - rundkørsel eller sikkerhed, blodcirkulation.

Hvis det er vanskeligt med blodgennemstrømning til hovedkarrene på grund af blokering, skade eller ligering under operationer, skyndes blod gennem anastomoserne til de nærmeste laterale kar, som ekspanderer og bliver krympet, genopbygges karvæggen på grund af ændringer i musculis og elastisk skelet, og de gradvist omdannes til sikkerhed anden struktur end normal (R. A. Bardina).

Således findes kollateraler under normale forhold og kan udvikles igen i nærvær af anastomoser. I tilfælde af en forstyrrelse i normal blodcirkulation forårsaget af en hindring for blodgennemstrømningen i dette kar indgår de eksisterende bypass-cirkulationsveje, kollateraler først, og derefter udvikles nye. Som et resultat gendannes nedsat blodcirkulation. I denne proces spiller nervesystemet en vigtig rolle (R. A. Bardina, N. I. Zotova, V. V. Kolesnikov, I. D. Lev, M. G. Prives, etc.).

Fra det foregående følger det behovet for klart at definere forskellen mellem anastomoser og kollateraler.

Anastomose (anastomoo, græsk - forsyning med munden) - anastomose er hvert tredje kar, der forbinder de to andre, - begrebet anatomisk.

Sikkerhed (collateralis, lat. - lateral) er et lateralt kar, der udfører en rundkørselsblodstrøm; koncept - anatomisk og fysiologisk.

Kollateraler findes i to slægter. Nogle findes normalt og har strukturen i et normalt kar såvel som en anastomose. Andre udvikler sig igen fra anastomoser og får en særlig struktur..

For at forstå kollateralt kredsløb er det nødvendigt at kende de anastomoser, der sammenkobler systemerne i forskellige kar, gennem hvilke kollateralt blodgennemstrømning etableres, i tilfælde af vaskulære skader, bandage under operationer og blokering (trombose og emboli).

Anastomoser mellem grene af store arterielle motorveje, der forsyner de vigtigste kropsdele (aorta, carotisarterier, subclavian, iliac osv.) Og som, som det var, separate vaskulære systemer, kaldes intersystem-systemer. Anastomoser mellem grene på en større arteriel motorvej, begrænset af grænserne for dens forgrening, kaldes intrasystem.

Disse anastomoser er allerede blevet bemærket i løbet af præsentationen af ​​arterierne.

Der er anastomoser mellem de tyndeste intraorganiske arterier og vener - arteriovenøse anastomoser. Gennem dem strømmer blod forbi mikrovaskulaturen under dens overløb og danner således en kollateralt sti, der direkte forbinder arterier og årer, og forbigår kapillærerne.

Derudover deltager de tynde arterier og vener, der ledsager de vigtigste kar i de neurovaskulære bundter og udgør de såkaldte perivaskulære og pericervikale arterielle og venøse kanaler i sikkerhedscirkulation (A. T. Akilova).

Ud over deres praktiske værdi er anastomoser et udtryk for enheden i det arterielle system, som vi for nemheds skyld kunstigt opdeler i separate dele.

Circulations vener

Superior vena cava system

Vena cava superior, superior vena cava, er en tyk (ca. 2,5 cm), men kort (5-6 cm) bagagerum, placeret til højre og noget bag den stigende aorta. Den overlegne vena cava er dannet af sammenløbet vv. brachiocephalicae dextra et sinistra bag krydset mellem højre ribben og brystben I. Herfra går den ned ad højre kant af brystbenet bag det første og andet interkostale rum og i niveauet for den øverste kant af III ribben, gemmer sig bag hjertets højre øre, strømmer ind i det højre atrium. Dens bagvæg er i kontakt med en. pulmonalis dextra, der adskiller den fra højre bronchus og i meget lille grad på det sted, hvor den kommer ind i forkammeret, med den øverste højre lungevene; begge disse kar krydser det på tværs. I niveauet med den øverste kant af den højre lungearteri, v. Strømmer ind i den overordnede vena cava. azygos, bøjning over roden af ​​den højre lunge (aorta er bøjet over roden af ​​den venstre lunge). Forreste væg i den overordnede vena cava er adskilt fra den indre væg i brystet med et ret tykt lag af højre lunge.

Skulderhoveder

Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, de brachiocephaliske vener, hvorfra den overordnede vena cava dannes, til gengæld opnås hver ved fusion v. subclaviae og v. jugularis internae. Den højre brachiocephal vene er kortere end den venstre, kun 2-3 cm lang; dannet bag det højre sternoklavikulære led, går det skråt nedad og medialt til stedet for sammenløb med venstre ven med samme navn. Foran er den højre brachiocephalic ven dækket af mm. sternocleidomastoideus, sternohyoideus og sternothyreoideus og under brusk på den første ribben. Den venstre brachiocephale vene er cirka dobbelt så lang som den højre. Formet bag det venstre sternoklavikulære led går det bag brystbenets hede, adskilt derfra kun med fiber og struma, til højre og ned til stedet for sammenløb med højre brachiocephal vene; mens den tæt monteres med sin nederste væg til konveksiteten af ​​aortabuen, krydser den foran den venstre subclaviske arterie og de indledende dele af den venstre fælles halspulsarterie og brachiocephal bagagerum. Vv strømmer ind i brachiocephalic vener. thyreoideae inferiors et v. thyreoidea ima, dannet af den tætte venøse plexus i den nedre kant af skjoldbruskkirtlen, struma, vv. hvirveldyr, cervicales et thoracicae internae.

Intern jugularven

V. jugularis interna, den indre jugular vene (fig. 239, 240), bærer blod fra hulrummet i kraniet og organerne i nakken; startende ved foramen jugulare, hvor den danner en forlængelse, bulbus superior venae jugularis internae, vinen falder ned, placeret lateralt fra en. carotis interna og længere ned fra siden. carotis communis. I den nedre ende af v. jugularis internae, før den kombineres med v. subclavia dannes en anden fortykning - bulbus inferior v. jugularis internae; i halsområdet over denne fortykning i vene er der en eller to ventiler. På vej til nakken er den indre kugleven dækket af mm. sternocleidomastoideus og omohyoideus. Om bihulerne, der hælder blod ud i v. jugularis interna, se i afsnittet om hjernen. Her skal du nævne vv. ophthalmicae superior et inferior, som opsamler blod fra bane og hældes i sinus cavernosus, og v. dårligere ophthalmica kombineres med plexus pterygoideus (se nedenfor).

Fig. 239. Overlegen vena cava, brachiocephalic vener og deres sideelver. 1 - a. facialis; 2, 3 - v. facialis; 4 - v. jugularis interna; 5 - v. jugularis externa; 6 - v. jugularis anterior; 7 - arcus venosus juguli; 8 - v. brachiocephalica sinistra; 9 - a. subclavia; 10 - v. subclavia; 11 - v. thoracica interna; 12 - arcus aortae; 13 - v. cava superior; 14 - v. thyreoidea ima; 15 - v. cephalica; 16 - v. transversa colli

Fig. 240. Skallens ydre og indre årer og deres forbindelse med de venøse bihuler i dura mater (diagram). 1 - v. jugularis interna; 2 - v. jugularis externa; 3 - v. facialis; 4 - v. retromandibularis; 5 - bulbus v. jugularis superior; 6 - sinus sigmoideus; 7 - v. occipitalis; 8 - v. emissaria mastoidea; 9 - sinus transversus; 10 - sinus rectus; 11 - v. emissaria occipitalis; 12 - overlegen sinus sagittalis; 13 - v. emissaria parietalis; 14 - overlegen sinus petrosus; 15 - underordnet sinus petrosus; 16 - sinus cavernosus; 17 - vv. diploicae; 18 - v. ophthalmica superior; 19 - v. angularis

På vej v. jugularis interna accepterer følgende sideelver:

1. V. facialis, ansigtsvene. Dens tilstrømning svarer til filialer a. facialis.

2. V. retromandibularis, en posterior kæveven, opsamler blod fra det tidsmæssige område. Længere ned til v. retromandibularis strømmer ind i bagagerummet og transporterer blod fra plexus pterygoideus (tyk plexus mellem mm. pterygoidei), hvorefter v. retromandibularis, der passerer gennem tykkelsen af ​​den parotide kirtel sammen med den ydre carotisarterie, smelter sammen med v. under vinklen på underkæben. facialis.

Den korteste rute, der forbinder ansigtsvenen med pterygoid plexus, er den "anastomotiske vene" (v. Anastomotica facialis) beskrevet af M. A. Sreseli, som er placeret på niveauet med den alveolære kant af underkæben.

3. Vv. faryngeae, faryngeale årer, der danner en plexus i halsen (plexus pharyngeus), strømmer enten direkte ind i v. jugularis interna, eller falde ind i v. facialis.

4. V. lingualis, lingual vene, ledsager den betegnende arterie.

5. Vv. thyreoideae overordnede, overlegne skjoldbruskkirtelårer, samler blod fra de øvre områder af skjoldbruskkirtlen og strubehovedet.

6. V. thyreoidea-medie, den midterste skjoldbruskkirtelven (eller rettere sagt, lateralis, ifølge N. B. Likhacheva), afgår fra skjoldbruskkirtelens sidekant og strømmer ind i v. jugularis interna. I den nedre kant af skjoldbruskkirtlen er der en uparret venøs plexus - plexus thyreoideus impar, hvis udstrømning sker gennem vv. thyreoideae overordnede i v. jugularis interna samt ingen vv. thyreoideae inferiores og v. thyreoidea ima i venerne på det forreste mediastinum.

Ekstern jugular vene

V. jugularis externa, den ydre kugleven (se fig. 239, 240 og 241), der starter bag auriklen og forlader kævefossaen i niveauet for kæbevinklen, falder ned, dækket med m. platysma, på den ydre overflade af sternocleidomastoid muskel, krydser den skråt ned og tilbage. Efter at have nået den bageste kant af den sternocleidomastoide muskel, trænger venen ind i det supraklavikulære område, hvor det normalt strømmer ind i den fælles bagagerum med v. jugularis anterior til subclavian vene. Bag auriklen i v. jugularis externa falder i v. auricularls posterior og v. occipitalis.

Fig. 241. Vener i ansigtet. 1 - v. supraorbital; 2, 5 - v. facialis; 3 - v. temporalis overfladisk; 4 - v. retromandibula-Ris; 6 - v. maxillaris; 7 - vv. temporales medii; 8, 9, 10 - V. jugularis int.; 11 - v. occipitalis; 12 - v. jugularis ext.; 13 - a. carotis ext

Forreste jugular vene

V. jugularis anterior, den forreste jugular vene, dannes fra små vener over hyoidbenet, hvorfra den falder lodret nedad. Begge vv. jugulares anteriores, højre og venstre, perforerer et dybt blad af fascia colli propriae, kommer ind i spatium interaponeuroticum suprasternal og strømmer ind i subclavian vene. I det overordnede hul er begge vv. jugulares anteriores anastomose med hinanden med en eller to kufferter. Således dannes en venøs bue, den såkaldte drcus venosus jdgult, over brystbenets og øverste kant. I nogle tilfælde vv. jugulares anteriores erstattes af en uparret v. jugularis anterior, der falder langs midtlinjen og under strømmer ind i den nævnte venøse bue, dannet i sådanne tilfælde af anastomosen mellem vv. jugulares externae (se fig. 239).

Subclavian vene

V. subclavia, subclavian vene, er en direkte fortsættelse af v. axillaris. Den er placeret anteriort og nedad fra den betegnende arterie, hvorfra den er adskilt af m. scalenus anterior; bag det sternoclavikulære led falder subclavianvenen sammen med v. jugularis interna, og fra fusionen af ​​disse vener v. brachiocephalica.

Vener i den øvre lem

Vener i den øvre del af kroppen er delt i dybe og overfladiske.

Overfladiske, eller saphenøse, vener, der anastomoserer imellem hinanden, danner et bredt loop-netværk, hvorfra større kufferter adskilles steder. Disse kufferter er som følger (fig. 242):

Fig. 242. Overfladiske årer i den øverste lem, anterior (palmar) overflade (varianter af v. Mediana cubiti og kollateraler). 1 - rete venosum palmare; 2 - v. cephalica; 3 - v. basilika; 4 - v. mediana antebrachii; 5 - v. mediana cubiti; 6 - v. basilika; 7 - v. cephalica

1. V. cephalica * begynder i det radiale område på bagsiden af ​​hånden, langs den radiale side af underarmen når albuen, anastomoserende her med v. basilika, går langs sulcus bicipitalis lateralis, derefter perforerer fascien og strømmer ind i v. axillaris.

* (Hovedvenen, da det blev antaget, at når det blev åbnet, blev blodet dirigeret fra hovedet.)

2. V. basilica * begynder på den ulnre side af bagsiden af ​​hånden, går i det mediale afsnit af forarmen på underarmen langs m. flexor carpi ulnaris til albuen, anastomoserer her med v. cephalica gennem v. mediana cubiti; ligger derefter i sulcus bicipitalis medialis, perforerer fascien i halv skulderlængde og strømmer ind i v. brachialis.

* (Tsarist Wien, da det blev åbnet for leversygdomme, der blev betragtet som dronningen af ​​kroppen.)

3. V. mediana cubiti, medianvenen i ulnarregionen, er en skråt beliggende anastomose, der forbinder v i albuen. basilika og v. cephalica. Det flyder normalt v. mediana antebrdchii, der bærer blod fra palmarens side af hånden og underarmen. V. mediana ciibiti er af stor praktisk betydning, da det tjener som et sted til intravenøs infusion af medicinske stoffer, blodtransfusion og at tage det til laboratorieforskning.

Dype vener ledsager arterierne med samme navn, normalt to hver. Der er således to: vv. brachiales, ulnares, radiales, interosseae.

Begge vv. brachiales i nederste kant af m. pectoralis major smelter sammen og danner axillærven, v. axillaris, som i axillær fossa ligger medialt og anterior til arterien med samme navn, dels dækker den. Ved at passere under knyteben fortsætter den yderligere i form af v. subclavia. I v. axillaris, bortset fra v. cephalica, strømmer ind i v. thoracoacromialis (svarer til arterien med samme navn), v. thoracica lateralis (hvor v. thoracoepigastrica, en stor bagagerum af mavevæggen ofte falder), v. subscapularis, vv. circumflexae humeri.

Vener - uparrede og semi-parrede

V. azygos, uparret vene og v. hæmiazygos, en semi-uparret ven, dannet i bughulen fra de stigende lændeårer, vv. lumbdles ascendentes forbinder lændeårene i længderetningen. De går op bag m. psoas major og trænger ind i brysthulen mellem muskelbundterne i benets membran: v. azygos - sammen med højre n. splanchnicus, v. hæmiazygos - med venstre n. splanchnicus eller sympatisk bagagerum.

I brysthulen v. azygos stiger langs højre side af rygsøjlen, tæt ved siden af ​​den bageste væg i spiserøret. På niveau IV eller V af rygsøjlen afviger den fra rygsøjlen, og når den bøjes gennem roden af ​​den højre lunge, løber den ind i den overordnede vena cava. Foruden de grene, der transporterer blod fra mediastinale organer, strømmer ni højre, nedre interkostale vener ind i den uparrede ven, og gennem dem er venerne på rygsøjlerne. I nærheden af ​​det sted, hvor den uparrede vene bøjer sig gennem roden af ​​den højre lunge, tager den v. intercostdlis superior dextra, dannet af sammenløbet af de øverste tre højre interkostale vener (fig. 243).

Fig. 243. Vener i brysthulen og bughulen. 1 - v. jugularis int.; 2 - v. jugularis ext; 3 - v. subclavia sinistra; 4 - v. brachiocephaiica sin.; 5 - v. hemiazygos accessoria; 6 - v. cava sup.; 7, 8 - bronchier; 9 - vv. intercostales post.; 10 - blænde; 11 - begyndelsen på en halvparret vene; 12 - v. lumbalis stiger synd.; 13 - v. cava inf.; 14 - v. iliaca communis synd.; 15, 18 - v. sacralis mediana; 16 - v. iliaca interna; 17 - v. iliaca ext.; 19 - v. iliolumbalis; 20 - firkantet muskel i korsryggen; 21 - begyndelsen på en uparret ven; 22 - v. azygos; 23 - v. brachiocephaiica dext.; 24 - v. subclavia dext

På den venstre laterale overflade af rygvirvlerne, bag den faldende thoracale aorta, ligger v. hemiazygos. Den stiger kun til VII eller VIII i brysthvirvlen, drejer derefter til højre, og når den går skråt op på den forreste overflade af rygsøjlen bag thoracal aorta og ductus thoracicus, strømmer ind i v. azygos. Det tager forgreninger fra mediastinale organer og interkostale vener nederst til venstre samt vener i rygsøjlen. De øverste venstre interkostale årer strømmer ind i v. hemiazygos accessoria, der går fra top til bund, placeret på samme måde som v. hæmiazygos, på venstre side af overfladen af ​​rygsøjlen, og strømmer enten ind i v. hemiazygos, eller direkte i v. azygos, der bøjes til højre gennem den forreste overflade af kroppen af ​​VII thoraxvirvlen.

Vener på kroppens vægge

Vv. intercostales posteriores, de posterior intercostal vener, ledsager de samme arterier i de intercostale rum, en ven pr. arterie. Strømmen af ​​interkostale vener ind i de uparmerede og semi-uparrede vener blev nævnt ovenfor. De følgende ender falder ind i de bageste ender af de interkostale årer nær rygsøjlen: ramus dorsalis (en gren, der bærer blod fra de dybe muskler i ryggen) og ramus spinalis (fra venerne på rygsøjlerne).

V. thoracica interna, den indre brystvene, ledsager den betegnende arterie; idet den er dobbelt over det meste af forlængelsen, smelter den imidlertid nær den 1. ribbe i en kuffert, der strømmer ind i v. brachiocephaiica af samme side.

Hendes første afsnit, v. epigastrica superior, anastomoser med v. epigastrica inferior (smelter sammen med v. iliaca externa) såvel som med saphenøse vener (vv. subcutaneae abdominis) og danner et stort netværk i det subkutane væv. Fra dette netværk strømmer blod op gennem v. thoracoepigastrica et v. thoracica lateralis i v. axillaris, og nedadgående blod strømmer gennem v. epigastrica superficialis og v. circumflexa ilium superficialis i lårbenen. Således danner venerne i den forreste abdominalvæg en direkte forbindelse af forgreningsarealerne i den overordnede og underordnede vena cava. Derudover forbinder flere venøse grene i navlestrømmen via vv. paraumbilicales med portalvenesystem (se nedenfor).

Vertebral Plexus

Fig. 244. Vener i rygsøjlen, deres udseende på det sagittale afsnit af rygsøjlen. a - spinøse processer; c - vertebral legeme; 1 - eksterne vener i ryggen 2 - tilbagevener, der kommunikerer med intervertebrale vener; 3, 4 - for- og bagplexus i venerne i rygmarven; 5 - intravertebrale årer (yen i ryggen)

Der er fire venøse vertebrale plekser - to indre og to ydre. De indre plexusser, plexus venosi vertebrates interni (anterior et posterior) er placeret i rygmarvskanalen og består af en række venøse ringe, en for hver rygsøjle. Vener i rygmarven såvel som vv strømmer ind i de indre vertebrale plekser. basivertebral, hvilket efterlader rygvirvlerne på deres bageste overflade og bærer blod fra den svampede substans i ryghvirvlerne. De ydre vertebrale plexus, plexus venosi vertebrates externi, er opdelt efter tur i to: fronten - på den forreste overflade af hvirvellegeme (udviklet hovedsageligt i cervikale og sacrale områder), og ryggen ligger på hvælvets buer, dækket med dybe ryg- og cervikale muskler. Blod fra vertebrale plekser hældes i bagagerummet gennem vv. intervertebrales i vv. intercostales post, og vv. lumbales. I nakken forekommer udstrømning hovedsageligt i v. hvirveldyr, der går sammen med en. vertebralis, strømmer ind i v. brachiocephalica, alene eller tidligere kombineret med v. cervicalis profunda.

Mindreværdigt vena cava-system

V. cava inferior, den inferior vena cava, den tykkeste venøse bagagerum i kroppen, ligger i bughulen ved siden af ​​aorta til højre for den. Det dannes på niveau IV af lændehvirvlen fra sammenløbet af to almindelige iliac-årer lige under delingen af ​​aorta og straks til højre for den. Den underordnede vena cava går op og lidt til højre, så jo længere op, jo mere bevæger den sig væk fra aorta. I bunden ligger venen i den mediale kant af højre m. psoas, går derefter til dens forreste overflade, og øverst ligger den på lænden af ​​membranen. Derefter, liggende i sulcus venae cavae på den bageste overflade af leveren, passerer den underordnede vena cava gennem foramen venae cavae i membranen ind i brysthulen og strømmer øjeblikkeligt ind i det højre atrium.

Tilstrømninger, der strømmer direkte ind i den underordnede vena cava, svarer til parrede grene af aorta (undtagen vv. Hepaticae). De er opdelt i parietalårer og venetransport.

Parietale årer: 1) vv. lumbales dextrae et sinistrae, fire på hver side, svarer til arterierne med samme navn, tag anastomoser fra vertebrale plekser; de er forbundet med hinanden af ​​langsgående kufferter, vv. lumbales ascendentes; 2) vv. phrenicae inferiores flyder ind i den underordnede vena cava, hvor den passerer i leverens rille.

Veners indersider: 1) vv. testikler hos mænd (vv. ovaricae hos kvinder) begynder i testiklerne og fletter de samme arterier i form af plexus (plexus pampiniformis); højre v. testicularis strømmer direkte ind i den underordnede vena cava i en akut vinkel, mens den venstre - ind i den venstre nyrevene i en ret vinkel. Denne sidste omstændighed komplicerer ifølge Geertl udstrømningen af ​​blod og forårsager et hyppigere udseende af ekspansion af venerne i det venstre spermatiske snor i sammenligning med højre (i en kvinde, v. Ovarica begynder ved portene til æggestokken); 2) vv. renaler, nyre årer, gå foran arterierne med samme navn og næsten fuldstændigt dækker dem; venstre er længere end højre og passerer foran aorta; 3) v. suprarenalis dextra strømmer ind i den underordnede vena cava umiddelbart over nyrevene; v. suprarenalis sinistra når normalt ikke vena cava og flyder ind i nyrevenen foran aorta; 4) vv. hepaticae, levervener, strømmer ind i den inferior vena cava, hvor den passerer langs leverens bageste overflade; levervener fører blod fra leveren, hvor blod trænger gennem portvenen og leverarterien (se fig. 141).

Portalvenen

Portvenen opsamler blod fra alle uparrede organer i bughulen, med undtagelse af leveren: fra hele mave-tarmkanalen, hvor næringsstoffer absorberes, der trænger ind i portvenen i leveren for at neutralisere og deponere glycogen; fra bugspytkirtlen, hvorfra insulin regulerer sukkermetabolismen; fra milten, hvorfra de henfaldsprodukter af blodelementer, der bruges i leveren, til fremstilling af galden. Den konstruktive forbindelse af portalvenen med mave-tarmkanalen og dens store kirtler (lever og bugspytkirtel) skyldes ud over den funktionelle forbindelse og fællesheden for deres udvikling (genetisk forbindelse) (Fig. 245).

Fig. 245. Skema med portalen. 1 - v. mesenterica sup.; 2 - mave, foldet op; 3 - udledningsstedet for det større omentum; 4 - v. gastrica synd.; 5 - en milt; 6 - bugspytkirtlen i halen; 7 - v. lienalis; 8 - v. mesenterica dårligere; 9 - det faldende kolon; 10 - endetarmen; 11, 12, 13 - vv. rektale ringere, medier og overlegen; 14 - ileum; 15 - stigende kolon; 16 - bugspytkirtelens hoved; 17 - v. colica medier; 18 - v. portræt 19 - galdeblæren; 20 - galdeblære; 21 - begyndelsen af ​​tolvfingertarmen; 22 - lever (foldet op); 23 - v. gastroepiploica dextra; 24 - v. pancreaticoduodenale

V. portae, portalvenen, er en tyk venøs bagagerum beliggende i lig. hepatoduodenal sammen med leverarterien og ductus choledochus. Det består af v. portae bag hovedet af bugspytkirtlen fra miltenvenen og to mesenteriske - øvre og nedre. Hun går til leverporten i det nævnte ligament i bughinden og tager vv. gdstricae sinistra et dextra og v. prepylorica og ved leverporten er opdelt i to grene, der går ind i leverparenchymen. I leverparenchymen brydes disse grene op i mange små grene, der fletter hepatiske lobuler (vv. Interlobulares); Talrige kapillærer trænger ind i selve lobulerne og dannes endelig i vv. centraler (se "Lever"), som samler sig i levervenerne, der strømmer ind i den underordnede vena cava. Således indsættes portalvenesystemet, i modsætning til andre årer, mellem to netværk af kapillærer: det første netværk af kapillærer giver anledning til venøse kufferter, hvorfra portvenen er sammensat, og det andet er placeret i leverstoffet, hvor portalen vender ned i deres endelige grene.

V. liertalis, miltenvenen, fører blod fra milten, fra maven (gennem v. Gastroepiploica sinistra og vv. Gastricae breves) og fra bugspytkirtlen, langs den øvre kant bag og under arterien med samme navn, går den til v. portae.

Vv. mesentericae superior et inferior, de superior og inferior mesenteriske vener svarer til arterierne med samme navn. V. mesenterica superior på sin vej indtager venøse grene fra tyndtarmen (vv. Intestinales), fra cecum, fra den stigende kolon og tværgående kolon (v. Colica dextra et v. Colica media) og passerer bag hovedet af bugspytkirtlen forbindes til den underordnede mesenteriske vene. V. mesenterica inferior begynder fra den venøse plexus i endetarmen, plexus venosus rectalis. Fremad herfra modtager hun sideelver fra sigmoid kolon (vv. Sigmoideae), fra det faldende kolon (v. Colica sinistra) og fra venstre halvdel af den tværgående kolon. Bag bugspytkirtelens hoved smelter den sammen med den miltvene eller uafhængigt af den med den overlegen mesenteriske vene.

Almindelige iliac vener

Vv. iliacae-kommuner, almindelige iliac-vener, højre og venstre, som fusionerer med hinanden på niveau med den nedre kant af IV lændehvirvlen, danner den underordnede vena cava. Den højre fælles iliac-ven er placeret bag arterien med samme navn, den venstre kun nedenfor ligger bag den samme arterie, ligger derefter medialt fra den og passerer bag den højre fælles iliac-arterie for at smelte sammen med den højre fælles iliac-ven til højre for aorta. Hver almindelige iliac-vene på niveau med det sacroiliac joint består igen af ​​to vener: den indre iliac (v. Iliaca interna) og den eksterne iliac (v. Iliaca externa).

Intern iliac vene

V. iliaca interna, den indre iliacvenen, i form af en kort, men tyk bagagerum, er placeret bag arterien med samme navn. Tilstrømningerne, hvor den indre iliacvenen er sammensat, svarer til arterielle grene med samme navn, og som regel uden for bækkenet er disse tilstrømninger i dobbelt antal; når de kommer ind i bækkenet, bliver de ensomme. I området med tilstrømningen af ​​den indre iliac-vene dannes en række venøs plekser, der anastomoserer sig imellem.

1. Plexus venosus sacralis er sammensat af de sakrale årer - lateral og median.

2. Plexus venosus rectalis s. hemorrhoidalis (BNA) - plexus i væggene i rektum. Der er tre plekser: submukosal, subfascial og subkutan. Den submucøse eller indre, venøse plexus, plexus rectalis mellemliggende, i regionen af ​​de nedre ender af columnae rectalis repræsenterer en række venøse knuder arrangeret i en ring. Dræningsvenerne i denne plexus perforerer tarmens muskulære membran og smelter sammen med venerne på den subfasciale eller eksterne, plexus, plexus rectalis externus. Fra det sidste kommer v. rectalis superior og vv. rektale medier, der ledsager ko-arterierne. Den første gennem den underordnede mesenteriske vene strømmer ind i portvenesystemet, den anden - ind i systemet med den underordnede vena cava gennem den indre iliaven. I regionen af ​​den eksterne sphincter af anus dannes den tredje plexus, den subkutane plexus subcutaneus ani, hvorfra vv er sammensat. rektale underordnede strømmer ind i v. pudenda interna.

3. Plexus venosus vesicalis er placeret i bunden af ​​blæren; gennem vv. vesicales blod fra denne plexus hældes i den indre iliaven.

4. Plexus venosus prostaticus er placeret mellem blæren og skamfusionen, der dækker mandens prostata og sædblære. Uparret v. Strømmer ind i plexus venosus prostaticus. dorsalis penis. Hos en kvinde svarer ryggen til penis af en mand til v. dorsalis clitoridis.

5. Plexus venosus uterinus og plexus venosus vaginalis kvinder er placeret i brede ledbånd på siderne af livmoderen og længere nede langs sidevæggene i vagina; deres blod strømmer delvis gennem æggestokkene (plexus pampiniformis), hovedsageligt gennem v. livmoder ind i den indre iliaven.

Portocaval og cavaval anastomoser

Fig. 246. Portocaval anastomoser. 1 - v. subclavia; 2 - v. brachiocephalica dextra; 3 - brystvæg; 4 - v. thoracoepigastrica; 5 - v. thoracica interna; 6 - v. azygos; 7 - v. esophagea; 8 - vv. intercostales post.; 9 - v. portae, 10 - lanceret v. umbilicalis; 11, 14 - vv. paraumbilicales; 12 - en navle; 13 - resterende frigang v. umbilicalis; 15 - v. lumbalis; 16 - v. lumbalis ascendens; 17 - abdominal væg; 18 - v. underordnet epigastrica; 19 - v. iliaca communis; 20 - v. epigastrica superficialis; 21 - vv. rektales medier og dårligere; 22 - v. femoraiis; 23 - v. iliaca interna; 24 - plexus rectalis; 25 - v. rectalis superior; 26 - v. cava ringere; 27 - v. mesenterica dårligere; 28 - v. mesenterica superior; 29 - v. portae; 30, 31 - spiserør i spiserøret; 32, 33 - v. hemiazygos accessoria; 34 - v. cava superior; 35 - v. brachiocephalica sinistra; 36 - v. hemiazygos; 37 - v. gastrica

Rødderne af portalvenen anastomose med rødderne i venerne, der hører til systemerne i den overordnede og underordnede vena cava, danner de såkaldte portocavale anastomoser af praktisk betydning.

Hvis vi sammenligner bughulen med terningen, vil disse anastomoser være på alle dens sider, nemlig:

1. Ovenpå, i pars abdominalis i spiserøret - mellem rødderne v. gastricae sinistrae flyder ind i portvenen, og vv. øsofageae flyder ind i vv. azygos og hæmyazygos og frem i v. cava superior.

2. Nedenfor i den nedre del af endetarmen mellem v. rectalis superior, der strømmer gennem v. mesenterica dårligere i portalvenen, og vv. rektales medier (sideelv v. iliaca interna) og inferior (sideelv v. pudenda interna) strømmer ind i v. iliaca interna et on v. iliaca communis - fra system v. cava underordnede.

3. Foran i navlen, hvor vv anastomose med deres sideelver. paraumbilicales, gående i ligens tykkelse. teres hepatis til portalvenen, v. epigastrica superior fra v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) og v. epigastrica underordnede - fra system v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Det viser sig, at portokavale og cavavale anastomoser, som har værdien af ​​en rundkørsel af udstrømningen af ​​blod fra portalvenesystemet, når der opstår forhindringer i leveren (skrumpelever). I disse tilfælde udvides venerne omkring umbilicus og får et karakteristisk udseende ("vandmandhoved") *.

* (Ekstensive forbindelser mellem strumaens vener og skjoldbruskkirtler med venerne i de omgivende organer er involveret i dannelsen af ​​kavale anastomoser (N. B. Likhacheva).)

4. Tilbage, i lændeområdet, mellem rødderne i venerne i mesoperitoneal kolon (fra portalvenesystemet) og parietal vv. lumbales (fra det v. cava inferior system). Alle disse anastomoser danner det såkaldte Retzius-system..

5. Derudover findes der en cavacaval anastomose på den bageste abdominalvæg mellem rødderne af vv. lumbales (fra det v. cava inferior system), der er forbundet med det parrede v. lumbalis ascendens, som er begyndelsen på vv. azygos (højre) et hemiazygos (venstre) (fra v. cava superior system).

6. Cavacaval anastomose mellem vv. lumbales og intervertebrale vener, der i nakken er rødderne af den overlegne vena cava.

Ekstern iliac vene

V. iliaca externa er en direkte fortsættelse af v. femoralis, der efter at have passeret under pupartisk ledbånd kaldes den ydre iliaven. Går medialt fra arterien og bag den i det sacroiliac-led, som det smelter sammen med den indre iliac-vene og danner en fælles iliac-ven; tager to sideelver, som undertiden strømmer ind i en kuffert: v. epigastrica inferior og v. circumflexa ilium profunda, der ledsager den samme arterie.

Vener i underekstremiteten. Som i den øvre lem er venerne på den nedre lem opdelt i dybe og overfladiske eller subkutane, der passerer uafhængigt af arterierne.

De dybe vener i foden og underbenet er dobbelt og ledsager arterierne med samme navn. V. poplitea, der består af alle de dybe vener i underbenet, er en enkelt bagagerum beliggende i popliteale fossa bagved og noget lateralt fra arterien med samme navn. V. femoralis, singel, er oprindeligt placeret sideværts fra arterien med samme navn, og passerer derefter gradvist til arteriens bageste overflade og endnu højere til dens mediale overflade, og i denne position passerer den under pubertetsbåndet i lacuna vasorum. Tributaries v. femoralis alle dobbelt.

Af de saphenøse årer i underekstremiteten er de største to kufferter: v. saphena magna og v. saphena parva. Vena saphena magna stammer fra fodens rygoverflade fra rete venosum dorsale pedis og arcus venosus dorsalis pedis. Efter at have modtaget flere sideelver fra siden af ​​sålen, går den op på den mediale side af underbenet og låret. I den øverste tredjedel af låret bøjer den sig til den anteromediale overflade og ligger på den brede fascia til hiatus saphenus. På dette sted v. saphena magna strømmer ind i lårbenen, spreder sig gennem det nederste horn på halvmånekanten. Ganske ofte v. saphena magna er dobbelt, og begge dens kufferter kan flyde separat ind i lårbenen. Af de andre subkutane sideelver af femoralåren v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, der ledsager den samme arterie. De strømmer dels direkte ind i lårbenen, dels i v. saphena magna ved dens sammenløb i regionen hiatus saphenus. V. saphena parva begynder på lateralsiden af ​​fodens rygoverflade, bøjer sig omkring den nedre og bageste laterale ankel og stiger længere langs den bageste overflade af underbenet; først løber den langs sidekanten af ​​akillessenen og derefter op i midten af ​​henholdsvis den bageste skinneben i rillen mellem m. hovederne. gastrocnemii. Når man når det nederste hjørne af popliteale fossa, v. saphena parva strømmer ind i poplitealvenen. V. saphena parva er forbundet med grene med v. saphena magna.

Kirurgisk anatomi af de nedre ekstremiteter (V. Kovanov) - del 17

stikker på benet) med forhindring af hovedfartøjet [G. M. Soloviev,

1955, 1958; G.I. Korchanov, 1957; Seidenberg, Harvit, Papp (Seidenberg,

H u r w i t (Karton, 1958)].

Udviklingen af ​​medicinsk videnskab og biologi skaber forudsætningerne for en sammenbrud.-

bot spørgsmål om transplantation af individuelle organer og væv. Transplantation oftere ca.-

udføres på vaskulær pedikel og kræver også god viden om blodforsyningen-
organer og arten af ​​forbindelserne mellem individuelle arterielle systemer.

Undersøgelsen af ​​topografien af ​​sikkerhedsgrene på underekstremiteten med

Ligering af arterielle kufferter i hele fortjener stor

i n og m og n og jeg.

COLLA TURE

A. ILIACA E X T E R N A

Gunshot Wounds a. iliaca externa i henhold til de data, der er givet i

"Oplevelsen af ​​sovjetisk medicin i den store patriotiske krig 1941-1945.",
tegnede sig for 23% af antallet af kvæstelser af store fartøjer i underlivet og bækkenet og 0,7% af alt

antal vaskulære skader.

I udviklingen af ​​sikkerhedscirkulation, når den var slukket. i l i a c a

externa involverede anastomoser mellem separate systemer begge på
den ene eller den anden side af bækkenet og lemmet. 1) A. epigastrica ringere

(fra a. i l i a c a externa) med en. epigastrica superior (fra a.s s u b c l a v i a) placeret i

m i g k i x t k a n i x fremre mavevæg. 2) Ukazana n-anastomosesystem

den forreste abdominalvæg er på sin side forbundet med n og f n og m og intercostal
arterier placeret i lændeområdet og på siden af ​​maven.

3) Ah. o b t u r a t o r i a, g l u t e en overlegen og underordnet (fra a. i l i a c a interna) med a. i l i o l u m b a -

l i s (parietale fartøjer i bækkenet). 4) A. c i r c u m f l e x a femoris lateralis og medier-

lis (fra a. femoralis) (kar, der omgiver lårbenet).

Den største betydning i udviklingen af ​​rundkørslen er nær-

store anastomoser, der ligger til hovedstammen, relateret til system a.

i l i a c a i n t e r n a, mens fjernere anastomoser af mavevæggen og korsryggen-

områder vil være mindre udtalt og er ikke altid anatomisk tilgængelige-

I den indenlandske litteratur er der interessante observationer om udviklingen af

kollateraler hos mennesker efter ligering af den ydre iliacarterie.

Så X. x Salomon, en af ​​de første i Rusland, lavede i 1825 bandager-
ku n a r u zh om den ileale arterie. Efter 15 dage døde patienten. Injektion med-
fartøjer, der er lavet i dette tilfælde på siden af ​​bandagen, viste det-
De udvidede viste sig at være en. obturatoria og a. glutea ringere end den anasto-

mozali med aa. perforantes og gennem dem med en. profunda femoris.

Af ikke mindre interesse er tilfældet med N. Pirogovs ligation af to

til r ved pn af n kar i patienten med aneurismer af popliteale og femorale arterier.

Først blev den venstre lårarterie ligeret og efter 13 måneder - den højre

ekstern iliac arterie. 29 år efter den anden operation, patienten

døde af en brudt abdominal aortavæg. Undersøgelsen af ​​udviklet anastomo-

opkaldet i dette tilfælde efter ligering af begge arterier blev foretaget af P.F. Lesgaft (1872).
Han fandt, at der på hver lem blev udviklet betydelige sikkerhedsstillelser

Sikkerhedscirkulation af underekstremiteten

Fra værkerne fra S. Kolomnin, Katcepshtein, N.S. Korotkov, E.P. Taube m.fl. blev det kendt, at når en person lægger de vigtigste arterielle kufferter, falder blodtrykket ved periferien først med halvdelen og derefter begynder at stige. Preoperativ vurdering af kollateraler er mulig ved at bestemme blodtryk i de distale dele af arterierne, når arterien er klemt over dens skade og undersøge reaktiv hyperæmi efter metoden udviklet af P. S. Korotkov.

I klinikken og eksperimentet blev N. S. Korotkovs antagelse bekræftet, at bivirkninger efter ligering af en stor arterie ofte er forbundet med tilstedeværelsen af ​​vener, hvorved blod "opfanges" langs ruten. N. S. Korotkoe beskriver detaljeret den operation, der blev udført af V. A. Olpel i maj 1905 vedrørende aneurisme a. axillaris, hvorefter der udviklede sig progressiv iskæmi med lammelse.

Gentagne operationer - venøs ligation og udskæring af aneurysmal sæk, som endte med succes, bekræftede værdien af ​​udstrømningen af ​​blod gennem de resterende ubundne årer. Baseret på disse observationer og yderligere forskning i denne retning foreslog V.A. Oppel, at når ligering af store arterier skulle ligering af de nævnte vener udføres. Ligering af den vigtigste venøse bagagerum ødelægger sugeeffekten af ​​venerne og reducerer mængden af ​​strømmende blod og bidrager derved til en stigning i strømmen af ​​arterielt blod gennem rundkørslen.

Yderligere eksperimenter viste, at ligering af vener af højere orden sammenlignet med arterier øger blodtrykket i kollateraler mere end ligering af en enkelt blodåre. Fra 1910 til 1922 udførte Oppel Clinic ligering af vener hos 41 patienter (20 patienter havde en lårvene, 20 havde en popliteal og 1 havde en svin).

Til støtte for bedre blodforsyning efter samtidig arterie- og vene-ligering citerer Brooks, Johnson og Kirtley resultaterne af eksperimenter, de udførte på 100 kaniner.
Efter arteriebinding udviklede man lemnekrose i 46% af tilfældene; med ligering af arterien og vene - i 4%.

V. L. Oppel påpegede selv, at der i nogle tilfælde er så kraftige anastomoser, at der umiddelbart efter ligering af lårbensarterien vises en puls i de perifere arterier. Ved utilstrækkelige anastomoser kan venelering ikke altid sikre udviklingen af ​​reduceret blodcirkulation. Derfor kom V.A. Oppel til følgende konklusion: Hvis lemmen efter en operation på en arterie bliver dødbringende bleg, klemmes en medfødt blodåre i såret.

Hvis der forekommer hyperæmi efter dette, tilrådes det at veneligering. Lerish, som hylder arbejdet i skolen af ​​V. A. Oppel, gav en anden fortolkning af de processer, der forekommer under ligering af en vene: en stigning i blodtrykket “efter samtidig ligering af en arterie og vene, efter hans mening, kommer ikke så meget fra en” mekanisk ”forhindring til blodstrømning fra refleksivt opstående vasomotoriske reaktioner. Lerish dvæler ved dataene fra Fontaine og Albert, der eksperimentelt beviste, at venøs ligation kun fører til en midlertidig stigning i blodtrykket på grund af refleksindskrænkning af perifere kar; så udvides de og falder i blodtrykket.

Samtidig med den gunstige virkning af vene ligatur i de næste få minutter efter arterie ligation, bemærker Lerish på samme tid, at ligatur i vene efterfølgende fører til vedvarende ødem i lemmet.

Lerish skitserer detaljeret historien om "arterienes ligatur" og påpeger, at der i denne historie var to faser: den første - den tekniske, den anden - den anatomiske. Lerish forsøgte at skabe en tredje, ny, fysiologisk fase i problemet med arteriel ligatur: "Mine undersøgelser har afsløret en betydelig rolle af perifer vasokonstriktion i kredsløbssygdomme, som ikke tidligere blev taget i betragtning".

For at deaktivere vasokonstriktoreffekten af ​​de sympatiske nerver, der er indlejret i arterievæggen (efter foreløbige eksperimenter), foreslog Lerish at udføre resektion af arterieligaturen i stedet for den og i 1922 rapporterede sammen med Moore (Moor) om kliniske observationer, der bekræftede nytten af ​​arterieresektion. Efterfølgende rapporter fra mange kirurger og eksperimenter har også bekræftet gyldigheden af ​​denne erklæring..

Ifølge observationer fra Stricker og Oksper (Striker, Ochsner) falder hudtemperaturen på lemmerne efter resektion af arterien mindre end efter ligaturen. A. G. Ivanyushkin i eksperimenter bemærkede hurtigere heling af mavesår på lemmerne med en resekteret arterie end på lemmer med en ligeret arterie.
Endnu større perifer vasodilation forekommer, når sympatiske ganglier fjernes..

Den videre udvikling af teorien om sikkerhedscirkulation blev lettet ved den generelle fremskridt inden for viden om morfologien og fysiologien i det vaskulære system, dets innerveringsmekanismer samt klinisk og eksperimentelt arbejde med karlenes rolle i reguleringen af ​​generel og lokal blodcirkulation og vævstrofisme. F.eks. I et fælles arbejde af V. N. Chernigovsky med B.A. Dolgo-Saburov om studiet af spændbarheden af ​​forskellige muskler hos hunde efter ligering af hovedarterien blev der etableret en tidligere restaurering af fysiologiske funktioner. Muskel excitabilitet blev undertiden gendannet inden for få timer efter arteriebinding.

I eksperimenterne med A.V. Drozdova blev den bedste gendannelse af kollateraler afsløret hos de hunde, der blev tvunget til at køre i de kommende dage efter arteriel ligation. I tilfælde, hvor hunden fik lang hvile efter ligering af lårbensarterien, udviklede kollateraler langsommere.
Ideen om lokalisering af perifere vaskulære læsioner og kollaterale tilstand hos en levende person blev betydeligt genopfyldt efter introduktionen af ​​vasoentgenografi i klinisk praksis.

I de senere år er der meget opmærksom på at studere ikke kun kollaterals anatomiske og funktionelle tilstand, men også tilstanden for trofiske processer i selve de vaskulære vægge ved hjælp af moderne histokemiske og biokemiske undersøgelser (IV International Congress of Angiologists, Conference on Atherosclerosis in Leningrad, V International Congress of Angiologists, etc. ).

Kollateralt blodgennemstrømning i de nedre ekstremiteter

To almindelige iliac arteries afgår fra terminal aorta. Hver af de almindelige iliac arterier, uden at give væk nogen grene, er opdelt i de eksterne og interne iliac arteries.

Den indre iliac arterie (VPA) forsyner bækkenorganer, perineum, kønsorganer, gluteale muskler.

Den ydre iliac-arterie (NPA) forsyner hofteleddet og lårbenshovedet. Den øjeblikkelige fortsættelse af NPA er lårbensarterien (BA), der strækker sig fra NPA i niveauet for den midterste tredjedel af det inguinale ledbånd.

Den største gren af ​​AD er den dybe lårarterie (HAB). Hun spiller en vigtig rolle i blodforsyningen til lårmusklene..

En fortsættelse af AD er popliteal arterien (PCA), der begynder 3-4 cm over lårbenets mediale epikondyle og slutter ved niveauet for fibulaens hals. Længden af ​​PCA er ca. 16-18 cm.

Dernæst er PCa opdelt i den posterior tibial arterie (PTA) og den anterior tibial arterie (PTA).

Fig. 82 Diagram over strukturen i det øvre og nedre ekstremitets arteriesystem.

Den forreste tibiale arterie, adskilt fra popliteale, går langs den nedre kant af popliteale muskler til det hul, der dannes af den med halsen af ​​fibulaen udenfor og den bageste tibiale muskel - nedenfra.

Distal PTA er i den midterste tredjedel af benet mellem den lange ekstensor af tommelfingeren og den forreste skinnemuskulatur. På foden fortsætter PTA ind i fodens ryggarterie (terminalgren af ​​PTA).

Den bageste tibiale arterie er en direkte fortsættelse af PCA. Bag den mediale ankel, i midten af ​​afstanden mellem dens bageste kant og den mediale kant af Achilles senen, passerer den til foden. Fra ZTA i den midterste tredjedel af benet forlader peronealarterien, der forsyner benets muskler.

Således er den direkte kilde til blodforsyning til den nedre ekstremitet NPA, der passerer ind i det femorale underbånd, og tre kar leverer blodforsyning til underbenet, hvoraf to (PTA og ZTA) forsyner foden (fig. 82).

Sikkerhedscirkulation i læsioner i arterier i underekstremiteterne

Tilfældige læsioner i forskellige segmenter af det nedre ekstremitets arteriesystem, som alle andre arterielle systemer, fører til udvikling af kompenserende kollaterale cirkulation. De anatomiske forudsætninger for dens udvikling er lagt i selve strukturen i det arterielle netværk i underekstremiteten. Der er intrasystemiske anastomoser, det vil sige anastomoser, der forbinder grenene i en stor arterie, og intersystemiske, dvs. anastomoser mellem grene af forskellige kar.

Når NPA er beskadiget i et hvilket som helst område op til niveauet for udledning af dets to grene - den nedre epigastriske og dybe omgivende ilium, tilvejebringes kollateralt blodforsyning gennem anastomoser mellem anlæggene mellem disse arterier og VPA (iliac-lumbar, obstruktiv, overfladisk og dyb gluteal arterier) (Fig. 83).

Fig. 83 Inddragelse af den rigtige NPA med BA-udfyldning gennem sikkerhedsstillelse.

Når BA påvirkes, er grene af GBA vidt anastomoseret med de proksimale grene af PCA og udgør den vigtigste rundkørsel (fig. 84).

Med PCA-nederlaget dannes de vigtigste intersystemanastomoser mellem dets grene og PTA (knæledets netværk). Derudover forgrener PCA sig til den bagerste tibiale muskelgruppe og dens grene til knæledet danner et rigt sikkerhedsnetværk med GBA-grene. Ikke desto mindre kompenserer overløb i PCA-systemet ikke så fuldt ud for blodcirkulationen som i BA-systemet, da sikkerhedskompensation i et hvilket som helst af de vaskulære systemer med dets distale læsioner altid er mindre effektiv end med proksimale (Fig. 85).

Fig. 84 Ophævelse af den rigtige BA i den midterste tredjedel med sikkerhedsstrøm
gennem grene af GAB (a) og fylde popliteal arterie (b).

Fig. 85 Distal skade på underbenets arterier med dårlig sikkerhedskompensation.

Sikkerhedskompensation i tilfælde af skade på skinnebenearterierne opfylder samme regel. Meget gennem planetbuen anastomoseres terminalgrene af PTA og PTA på foden. I foden forsynes rygoverfladen med de endelige grene af den forreste del, og den plantare overflade med grene af de bageste tibiale arterier, imellem dem er der adskillige perforerende arterier, der giver den nødvendige kompensation for blodcirkulation, når en af ​​de tibiale arterier påvirkes. Imidlertid fører distal affektion af PCA-grene ofte til svær iskæmi, der er vanskelig at behandle..

Alvorligheden af ​​iskæmi i underekstremiteten bestemmes på den ene side af okklusionsniveauet (jo højere niveau for okklusion, desto mere fuldstændigt sikkerhedscirkulation) og på den anden side graden af ​​udvikling af sikkerhedscirkulation med det samme skadesniveau.
Tilbage | Indhold | Frem

1.5. Det anbefales at stimulere blodtrykket i sikkerhed - træning på op til 1,5-2 timer om dagen.

Ved behandling af patienter med hozank bør omfatte spa-behandling og fysioterapi (baroterapi, hyperbar oksygenering osv.).

2. Kirurgisk behandling af patienter med hozank. Kirurgisk behandling er absolut indikeret til patienter med NK-iskæmi i dekompensationsstadiet (trin III og IV). Dets vigtigste mål er: at opretholde den iskæmiske lemmes funktionelle nyttighed ved at gendanne blodcirkulationen i den eller redde patientens liv ved at fjerne lemmet, når det er umuligt at revaskularisere med efterfølgende proteser..

II B-fase af iskæmi af NK er kun en relativ indikation for revaskularisering af lemmet, og behovet for det overvejes normalt hos patienter med erhverv, der kræver lang gåtur, hos dem, der ikke har opfyldt standarderne for løbebåndstesten, hvilket indikerer en fiasko af anti-iskæmiske kompensationsmekanismer såvel som presserende patientanmodning.

Det antages, at kirurgi er nødvendig hos patienter med juvenile okklusale læsioner i abdominal aorta uanset stadium af iskæmi på grund af risikoen for stigende aortastromose og nedsat visceral arteriepatens.

Alle anvendte kirurgiske indgreb hos patienter med HOZANK kan grundlæggende opdeles i fire grupper: direkte revaskulariseringsoperationer, indirekte revaskulariseringsoperationer, amputationer og lipidkorrektionskirurgi, hvilket er vigtigt hos patienter med åreforkalkning og diabetes mellitus. Evnen til at udføre visse indgreb afhænger ikke kun af arten af ​​arterielæsionen og tilstanden af ​​det iskæmiske væv, men også af patientens evne til at overføre dem, da operationerne kan ledsages af betydelige hæmodynamiske lidelser, store traumer og varighed.

2.1. Direkte revaskulariseringsoperationer (restaurering af den centrale cirkulation) er optimale metoder til at gendanne blodcirkulationen af ​​NK. Den vigtigste betingelse for deres implementering er tilstrækkeligheden af ​​den arterielle seng, der er placeret distalt til stedet for okklusal-steyotisk læsion, dvs. muligheden for, at den tager den centrale blodstrøm. Væsentlige læsioner i den perifere arteriel leje af lemmet betragtes som uhelbredelige til direkte revaskulariseringsoperationer. Det skal bemærkes, at revaskulariseringsoperationer alene ikke aflaster patienten for den underliggende sygdom, der fører til skader på arterierne, og de oprindeligt er palliative. Kun under betingelse af en betydelig afmatning eller hæmning af den videre progression af processen får de en andel af radikalisme.

2.1.1. Bypass-kirurgi er den mest almindelige operation ved revbenisering af direkte lemmer, hvis essens er at skabe en løsning på blodgennemstrømningen og omgå det påvirkede område af arterien. Anatomisk bypass-podning skelnes, når den passable del af arterien over det påvirkede segment (aortisk-femoral bifurcation, ensidig aorta-femoral, ileo-femoral, popliteal, femoral-tibial bypass-podning) og ekstraanatomisk, når arterier af fjerne arterier anvendes som en kilde til blodstrøm puljer (subclavian-femoral, cross ileo-femoral og femoral-femoral shunting). Sidstnævnte udføres normalt til højrisikopatienter, og dem, i hvilke udførelsen af ​​anatomisk bypass-kirurgi er fyldt med mulige komplikationer eller teknisk umulig (tilstedeværelse af tarm, urinfistler, der tidligere er gennemgået abdominal kirurgi). Hos patienter med multilevel-læsioner rekonstruerer som regel det første trin normalt det proksimale segment, og udfører mindre ofte samtidig shunting af to segmenter. Vigtige aspekter af vellykket shunting er korrespondance mellem den anvendte shunt (transplantat) til diameteren af ​​den skiftede arterie, længden af ​​anastomoserne og kvaliteten af ​​deres implementering. I aorta-femoral position bruges normalt bifurcation eller lineære syntetiske proteser (dacron, velour, polytetrafluoroethylen (Gor-tex eller den indenlandske analog Vitaflon) med en diameter på mindst 8 mm som en transplantat, og i femoral-popliteal og tibial - oftere en autoveno hvis diameter normalt ikke overstiger 6 mm. v. saphena magna bruges til dette formål enten ved at vende den med fuld isolering (så ventilerne ikke forstyrrer blodstrømmen) eller ved at bruge in situ-metoden uden isolering (med ødelæggelse af ventilapparatet, specielt s -. valvulotomi) men fra dens sideelver bruges modificeret Wien (åreknuter, overført thrombophlebitis) og en lille diameter (mindre end 3,5 mm).

2.1.2. Endarterektomi (deobliterering), som en måde at genoprette patency af arterierne i NK, er igen blevet populær i de senere år på grund af manglen på behov for en transplantation, hvis implantation af kroppen i kroppen altid er forbundet med sandsynligheden for infektion. Ved alvorlig degeneration af arterien eller forkalkning er det imidlertid umuligt og potentielt farligt med komplikationer, derfor er dens gennemførelse begrænset. Betydningen af ​​denne intervention er at fjerne kun ændrede intima og medier fra arterien, hvilket sikres ved lagring af arterievæggen. Det er muligt for aterosklerotiske læsioner og mindre effektivt til Takayasu arteritis og tromboangiitis. Det er lavet på fire måder: halvåben, lukket, åben og eversion. De første to udføres gennem to eller en arteriotomieåbninger ved hjælp af specielle ringe, der er indsat mellem lagene på arterievæggen eller ved hjælp af ultralyd, som adskiller de ændrede lag fra de intakte, og derved gendanner arterienes tålmodighed. I det tredje tilfælde dissekeres arterien i længderetningen over hele længden af ​​den okklusive eller stenotiske plak, den sidstnævnte fjernes. Derefter sutureres arteriotomien, hvis arterien er stor i diameter (aorta- eller iliac-arterier), eller dens laterale plastik udføres for at forhindre stenose, hvis arterien er medium eller lille i diameter (femoral, popliteal, tibial). Med eversion endarterektomi krydser den berørte arterie tværgående, hvorefter de ændrede lag fjernes ved "eversion". Operationen afsluttes med genoprettelse af arteriens tålmodighed med en ende til ende anastomose..

Lateral arterie reparation af NK-arterierne supplerer normalt de to foregående kirurgiske indgreb, og i en uafhængig version udføres det normalt i nærvær af lokal stenose. Dets essens er at dissekere den arterielle kuffert i længderetningen gennem et indsnævret område med efterfølgende syning i den resulterende arteriotomieåbning af en plet af syntetisk eller automaterielt materiale, der udvider karens lumen.

Endovaskulær angioplastik med stenting af arterierne i NK er en moderne metode til korrektion af stenotiske læsioner. Det er mest acceptabelt hos patienter med høj operationel risiko, primært på grund af lav invasivitet. Metoden har smalle indikationer (lokal stenose - højst 10 cm, mangel på forkalkning og ustabile plaques, potentielt farlig athero - og tromboembolisme) og er ineffektiv i niveauet for tibialsegmentet. Betydningen af ​​fremgangsmåden er den mekaniske virkning af en hævende hydraulisk ballon på et stenotisk segment af en arterie, der er indsat i den gennem en leder gennem en punktering af lårbensarterien. Derved opnås en udvidelse af fartøjets lumen. Om nødvendigt kan proceduren suppleres med introduktionen af ​​en stent for at forhindre udviklingen af ​​restenose.

Med korrekt indstillede indikationer og en upåklagelig teknik til at udføre direkte revaskulariseringsoperationer i den nærmeste periode giver de normalt en god effekt - iskæmi stopper enten helt eller falder markant. I langvarig periode afhænger tågen fra shunts eller rekonstruktionszoner af udviklingen af ​​den underliggende sygdom - med yderligere udslettelse af det perifere leje forekommer trombose, der forårsager en gentagelse af iskæmi og forværring af blodcirkulationen af ​​den revaskulariserede lem, hvilket kræver gentagne indgriben, hvilket ofte resulterer i tab af lem.

2.2. Indirekte revaskulariseringsoperationer forbedrer blodcirkulationen af ​​NK-væv indirekte, hovedsageligt på grund af forbedret kollateralcirkulation og dilatation af arterioler. De kan komplementere andre indgreb eller udføres som den eneste kirurgiske behandling..

Lumbar sympatektomi blev underbygget og udført i praksis af R. Leriche i 1925. Det bidrager til forbedring af væv og kollateralt blodgennemstrømning af det berørte lem ved at fjerne den spastiske virkning af sympatisk innervering af arterierne ved at krydse og udskære det sympatiske nervestammesektion fra den tilsvarende side. Mest effektiv til distale læsioner og i mindre grad for proximal.

Revaskulariserende osteotrepanation består i at påføre fræsning af osteotrepanationshuller i skinnebenet eller ved at opdele det med efterfølgende tilbagetrækning af fragmenter. Dette hjælper med at øge knoglemarvsblodstrømmen, afsløringen og anastomosen af ​​eksisterende col laterals (paraossal, muskler, intermuskulær, paraarticular og kutan) og øge den metaboliske aktivitet i blødt og knogler. I de senere år bruges mere aktivt i praksis..

Arterialisering af den venøse blodgennemstrømning af foden er den mest kontroversielle metode til indirekte lemmerrevaskularisering. Det udføres ved at pålægge en arteriovenøs anastomose. Flere mekanismer foreslås, der påvirker ændringer i regional hæmodynamik: ved at forbedre vævets oxygenation gennem det venøse system gennem arterialisering og reversering af venøs blodstrøm; på grund af blokering af arteriovenøse Soros på grund af øget tryk i venerne; ved at øge strømmen af ​​arterielt blod ved at skabe en yderligere udstrømningssti, da den arteriovenøse fistel er en stærk stimulator til udviklingen af ​​sikkerhedscirkulation af lemmet. Erfaringen viser, at metoden giver en positiv effekt og giver dig mulighed for at gemme lemmet hos omkring 50% af patienter med uhelbredelige distale læsioner (tromboangiitis, diabetisk angiopati). Generelt er holdningen til metoden imidlertid begrænset.

1. Kuzin M.I., Chistova M.A. Hospital Practical Surgery, M: Medicine, 2003.

2. Litman I. Operativ kirurgi, Budapest, 1992.

3. Shalimov A.A., Polupan V.N., Operations on the bottom extremities, M.: Medicine, 2002.

Af de yderligere instrumentelle metoder anvendes invasiv røntgenkontrastangiografi (RCA) og digital subtraktionsangiografi (CSA), multispiral computertomografi-angiografi (MSCTA), magnetisk resonansafbildning af blodkar (MRI, 3D-MPA), radionuklidteknikker (scintigrafi, positron tomografi). ), intravaskulær ultrasonografi, laser flowmetri, plethysmografi, transkutan bestemmelse af iltspænding (TcPO2) og kuldioxid i væv.

Doppler-ultralyd. USDG giver dig mulighed for at studere de kvantitative og kvalitative parametre for blodstrøm. En kvalitativ vurdering gives på baggrund af analysen af ​​Doppler-spektret af arteriel blodstrøm, der normalt består af tre komponenter: en systolisk top, en negativ top i den tidlige diastolfase og en positiv top - en bølge af diastolisk tilbagevenden. I uændrede arterier registreres hovedblodstrømmen (fig. 1), på niveau med stenose - den hovedændrede blodstrømtype (fig. 2), under niveauet for kritisk stenose eller okklusion af arterien - blodstrøm af kollateraltype (fig. 3).

Fig. 1. Ultralydsdopplerografi. Hovedblodstrøm: systolisk top (over isolinen), en negativ top i den tidlige diastolfase (under isolinen) og en positiv top - den diastoliske returbølge (over isolinen)

Fig. 2. Ultralydsdopplerografi. Rygmarvets blodstrøm

Fig. 3. Ultralydsdopplerografi. Sikkerhed blodstrøm

En kvantitativ vurdering af blodgennemstrømningen er baseret på bestemmelse af den maksimale systoliske blodstrømningshastighed i lokaliseringsarterierne og det regionale systoliske blodtryk (BP). Normalt er blodtrykket, målt på anklerne, systemisk eller lidt højere. Faldet i blodtryk er proportionalt med graden af ​​skade på arterien: jo større sværhedsgraden af ​​processen er, jo mere falder blodtrykket. Resultaterne af måling af blodtryk kan udtrykkes i absolutte tal eller i form af indekser - forholdet mellem systolisk tryk i et defineret område af underekstremiteten og på skulderen. Det mest udbredte er det ankel-brachiale indeks (LPI) for hviletryk. Det beregnes som forholdet mellem systolisk blodtryk i benarterien i ankeleniveauet (a. Tibialis anterior, a. Tibialis posterior eller a. Peronea) og systolisk blodtryk i brachialarterien (niveau af bevis C).

Ved bestemmelse af LPI (fig. 4) placeres den pneumatiske manchet på den nederste tredjedel af underbenet, den lineære sensor er placeret på underbenets arterie (arterien og blodstrømmen registreres). Luft pumpes ind i manchetten, indtil blodstrømmen forsvinder på skærmen, og frigives derefter langsomt, indtil blodstrømmen genoptages. Den første systoliske top er et mål for tryk.

og)
b)
på)

Fig. 4. Bestemmelse af ankel-brachiale indeks (a - c)

Normalt er denne indikator 1,0–1,2 og falder gradvist med stigende grad af HOSANK.

Et fast Doppler-signal fra fire niveauer (en pneumatisk manchet påføres den midterste tredjedel af låret, den øverste og den midterste tredjedel af benet og foden) bruges til at måle segmentalt systolisk tryk og analysere Doppler-kurven. Baseret på de opnåede data beregnes indekserne. Bestemmelsen af ​​segmentalt tryk bruges til diagnose af perifere arterielle sygdomme til at bestemme den anatomiske placering af læsionen (bevisniveau: B). Fald i LPI er en indikation for en udvidet undersøgelse ved brug af farvedupleksscanning.

Duplex (triplex) vaskulær undersøgelse. Duplex-scanningsfremgangsmåden kombinerer duplex af blodkar og omgivende væv i B-tilstand med den samtidige undersøgelse af blodstrøm i karens lumen ved anvendelse af Doppler-effekten ved farve Doppler-kortlægning (CDL) og / eller spektral Doppler-analyse. Resultatet af computerbearbejdning kan være både Doppler-spektret og farveflowdiagrammet opnået under anvendelse af forskellige farvekortlægningsteknologier. Strømningens farvekartogram er en "støbning" af karens lumen. Doppler-spektret kendetegner fordelingen af ​​strømning i karens lumen, og beregningen af ​​et antal yderligere indeks giver dig mulighed for at afklare arten af ​​den patologiske proces.

  1. Gråskala-visualisering af fartøj eller todimensionel tilstand, B-tilstand, 2D-tilstand.
  2. Doppler-scanning, D-mode, giver dig mulighed for at registrere hastigheden og bevægelsen i blodretningen.

Den mest moderne og informative på nuværende tidspunkt er triplex-scanning:

  1. Seroskalaafbildning af fartøjet (B-tilstand).
  2. Color Doppler Scanning - CDK (CDI - Color Doppler Imaging).
  3. Doppler blodstrømspektrum. I studiet af det vaskulære system bruges kun pulsbølgen Doppler-tilstand (PWD Pulsed Wave Doppler), da det giver dig mulighed for at måle blodgennemstrømningshastigheden i nogen del af karret, men det gør det ikke muligt at bestemme høje blodgennemstrømningshastigheder.

Duplex scanning giver dig mulighed for at visualisere det vaskulære system i de nedre ekstremiteter næsten overalt. Diagnostisk nøjagtighed forbedres ved brug af langsgående og tværgående scanninger. V-funktionen gør det muligt at opnå et antal kvantitative estimater - at måle størrelsen af ​​pulseringen af ​​arterievæggen, karets intraluminale diameter, tykkelsen af ​​intima-mediakomplekset, fartøjets tværsnitsareal, fartøjets stenosis i forhold til dets diameter og tværsnittet. Obligatorisk er analysen af ​​kvalitativ (spektrumform) og kvantitative spektrale egenskaber ved blodgennemstrømning. De kvantitative parametre for blodstrømning inkluderer blodstrømningshastighed og forskellige indekser:

  1. Maksimal systolisk amplitude af den lineære blodstrømningshastighed ved ultralydsstedet (Smax).
  2. Maksimal diastolisk tophastighed (Dmax).
  3. Spektralt ekspansionsindeks (SB), der kendetegner graden af ​​turbulens af blodstrøm på stedet: SB = (Smax - A) / Smax, hvor A er hastigheden for den maksimale blodgennemstrømningsintensitet, dvs. amplitude af de lyseste punkter i spektret.
  4. Rippelindekset (PI), der karakteriserer cirkulationsmodstanden i puljen af ​​den lokaliserede arterie: PI = (Smax - Dmax) / M, hvor M er den gennemsnitlige blodstrømningshastighed på lokaliseringspunktet.
  5. Cirkulationsmodstandsindeks - IR (Pursello-indeks): IR = (Smax - Dmax) / Smax. Reflekterer tilstanden af ​​modstand mod blodstrømning distalt til målestedet.

PI, IR er vigtigt at bruge sammen, da de afspejler de forskellige egenskaber ved blodstrøm i arterien. Brug af kun den ene uden at overveje den anden kan forårsage diagnosefejl.

I nærværelse af en stenoserende læsion evalueres dens lokalisering, omfang, graden af ​​stenose, og der udføres differentiel diagnose mellem åreforkalkning og andre udslettede sygdomme i de perifere arterier..

Röntgenkontrastangiografi af abdominal aorta og nedre ekstremiteter. Invasiv radiopaque angiografi og dens mere progressive modifikation - digital subtraktionsangiografi - betragtes stadig som "guldstandarden" til undersøgelse af patienter med HOSANK og bestemmelse af taktik for angiosurgisk og endovaskulær intervention.

Inden kontrastangiografi udføres, er en fuldstændig undersøgelse af det vaskulære system nødvendigt for at beslutte placeringen af ​​punkteringen. I nærværelse af Lerish's syndrom (okklusion af bifurcation af abdominal aorta) anvendes bifurcation protese, transradial adgang (radial arterie).

Det Er Vigtigt At Være Opmærksom På Dystoni

  • Tryk
    Ultralyd af de dybe vener i de nedre ekstremiteter
    Artikler inden for medicinsk ekspertDype vener i den nedre ekstremitet ledsager arterierne med samme navn. Typisk går vener under knæet parvis. For at demonstrere de forreste tibiale vener skal du placere transduceren på den palpable anterior tibialmuskel på siden af ​​den forreste kant af skinnebenet.
  • Tryk
    Hvorfor brister kapillærer i mine øjne?
    Det menneskelige øje er et meget komplekst organ, der visuelt opfatter den omgivende verden. Det er fra nethinden, at hjernen modtager et signal om skygger, farver og former på alle objekter, der er synlige for øjet.

Om Os

I denne artikel lærer du:I de fleste tilfælde er kosten for type 2-diabetes den vigtigste faktor, der giver dig mulighed for at reducere blodsukkeret og forbedre dets absorption i kroppens celler.